裘昌林治疗不寐临床经验

2020-01-09叶梦瑶裘昌林

浙江中西医结合杂志 2020年5期

叶梦瑶裘涛裘昌林

不寐是由多种原因如情志失调、饮食内伤、气血亏虚等引起心神不宁、心失所养而致的以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[1]。全国名老中医裘昌林教授从医五十余载，对于不寐的诊治学验俱丰。裘老师认为不寐的病机为脏腑功能的失常及病理因素的产生，论治从心、肝、脾胃及病理因素出发，临证擅用药对，同时关注患者心理状态，临证特色突出，疗效明显，现整理如下。

1 病因病机

大凡阴阳失调、邪气客于五脏六腑、卫气运行异常或脏腑损伤阴阳不和以及年老气血衰少、营卫运行失常等均可导致不寐[2]。裘老师认为，不寐的病因病机主要可归纳为以下两个方面:（1）脏腑功能失常。主要包括如因情志所伤引起肝气郁结，进一步郁而化火，邪火扰动心神，心神不安而不寐；或因思虑太过而伤心脾，心血耗伤，或脾虚生化不足不能上奉心神而致心神难宁；或因饮食不节，脾胃受损，饮食壅滞致胃气失和，阳气浮越于外而夜寐不安。（2）病理因素的产生。各种原因导致的痰瘀内滞影响气血正常运行，进一步引起阳不入阴而成不寐。

2 辨证论治

2.1 从心论治心藏神，主神明，主神志，主宰精神意识思维活动。心藏神功能正常与否的主要表现之一便是夜寐情况，心神被扰动则可导致不寐，正如《景岳全书·不寐》所载:“盖寐本乎明，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”

典型病例:患者徐某，中年女性，因“睡眠不佳2个月余”就诊，主要表现为梦多易醒，难复入睡，心烦焦躁，晨起口苦。舌质红苔少，脉细数。证属心肾不交；治则:交通心肾，清火安神。拟方:交泰丸加味。黄连6g，肉桂2g（后下），半夏9g，北秫米15g，丹皮10g，焦山栀12g，柴胡、远志各9g，炒当归、炒白芍各12g，川朴、玫瑰花、小青皮各6g，炒枣仁30g，合欢皮12g，夜交藤30g，茯苓15g。

按:患者素体肾阴渐亏，水火失于既济，心肾阴虚，君火上炎，扰动神明故不寐而心烦焦躁，其舌红苔少，脉细数，即为阴虚火旺，水火不济之象，四诊合参，患者证属心肾不交。方中黄连，味苦性寒，入心经，清热燥湿，泻火解毒；肉桂辛甘大热，入肺、脾、心、肾、胃诸经，能助肾中阳气，纳气归肾，引火归源。二者配伍，寒热并用，相辅相成，以泻南补北、交通心肾，又有阳从阴化、水火交济之意；故常用于心火亢盛、肾阴不足之心肾不交失眠证[3]。方中亦可见补泻为用的酸枣仁配山栀之清心泻热药。除此之外，在清心的药对选择上，裘老师亦多用黄连配竹叶药对以泻火安神，山栀配豆豉以解郁除烦。血是神志活动的主要物质基础，心主血，脾为生血之源，若心脾亏虚，血不养心，神不守舍即可致失眠。故在从心论治方面裘老师多重养心，主方用归脾汤，参、芪、术、草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心。

2.2 从肝论治肝主调畅情志，肝的疏泄功能，能调畅气机使人心情舒畅。情志活动分属五脏，由心所主，但其与心主血脉密切相关，而血的正常运行，又要依赖于气机的调畅。裘老师强调，在临床上，情志失调致肝郁气结为一层次；而“气之余，即为火”，气结日久则化生为热扰肝魂，此为一层次；邪火循经上扰心神，又为一层次[4]。“从心论治”中提到以清心之法治疗上扰之邪热，即第三层次，在此进一步探究火之源头、病因，即前两层次:气结及化火，治则亦以初期疏肝、清肝、不忘养肝为要义，常用逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝汤、龙胆泻肝汤等。用药常以柴胡、郁金、合欢皮、玫瑰花等疏肝解郁；以丹皮、焦山栀、黄芩、龙胆草等清肝泻火；以丹参、当归、白芍、酸枣仁养肝柔肝[5]。

典型病例:患者高某，中老年女性，因“入睡困难1 年余”就诊，乱梦纷纭，日间精神不佳，全身乏力，头昏头胀，心烦易怒，多疑善虑，急躁易怒，口苦纳呆，大便干结，时时面部烘热、潮热汗出。家人不理解，时常情绪低落，甚至无故哭泣。舌边尖红，苔黄薄腻，脉弦细。证属肝郁化热、心神失养，治则:清热疏肝、养心安神。拟方:丹皮、焦山栀、淡豆豉各10g，黄连6g，肉桂2g（后下），茯苓15g，酸枣仁、夜交藤各30g，柏子仁、合欢皮、地骨皮、知母各15g，淮小麦30g，炙甘草6g，夏枯草12g。

按:患者适值七七四九，肾精渐亏，虚热内生，消灼阴液、耗伤阴血。肾阴不足，不能上济心火，加之阴血亏虚，心神失养，阴阳不交，故心烦失眠；阴虚阳浮，故潮热出汗；肝郁化火，故见头晕头胀、口苦易怒，证属肝郁化热、心神失养。本方中，除交泰丸之外，考虑到其平素急躁，舌红，有气结化火表现，用清肝之品丹皮、焦山栀、夏枯草清，养肝之品如枣仁、夜交藤。肝失疏泄常则可见“肝气郁结”及“肝气上逆”情志异常表现，故治疗情志病时应着重调理肝气。除逍遥散、柴胡疏肝散之外，裘老师临床运用的五花芍草汤（玫瑰花、佛手花、绿萼梅、白扁豆花、厚朴花各6g，白芍15g，炙甘草5g）为魏长春老师治疗郁证之经验效方。以玫瑰花理气和血，开达郁结；佛手花舒肝理气，和中化痰；绿萼梅调气散郁，平肝和胃；白扁豆花清暑化湿，调和脾胃；厚朴花理气宽胸，消胀化湿。以五花配五脏，合之芳香调气为主，佐以芍药甘草汤柔肝养血，达到理气不伤阴，养血不滞气之目的。裘老师指出，郁证气结可致不寐，而另一方面，不寐影响生活质量，又可加重郁结，故在临证需重视开郁，可以此方顺气开郁，调畅气机。

2.3 从脾（胃）论治《素问·逆调论》曰:“胃不和则卧不安也。”脾胃是卫气形成的基础，是一身上下之枢纽，营卫化生不足，枢机不利升降失常，也是不寐产生的病因病机。治疗上以和胃化滞，宁心安神为主，常选半夏秫米汤，北秫米有和胃安眠作用，半夏能通阳，降逆而通泄卫气，二者共奏泻阳和阴之效，使经络通畅，阴阳相和，营卫运行正常而病愈。脾胃之病也多涉及他脏他因，如心脾亏虚，如肝脾不和，如痰热中阻，需综合考虑、审证论治，在本文论述所举病案中多可见以半夏配秫米之运用，在此不赘述。

2.4 病理因素《景岳全书·不寐》云:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”五志过极或情志不遂等可致气血逆乱，津液留滞而成痰，或火邪伤津，津耗而成痰，总致气机失常，扰乱心神。治疗主方为黄连温胆汤，以半夏、陈皮、竹茹化痰降逆，茯苓健脾化痰；枳实理气和胃降逆。另善用远志、菖蒲药对，远志味苦性温，归心、肾、肺经，偏于苦降以消上逆痰浊。石菖蒲味辛性温，入心、肝、胃经，偏于辛散以化痰湿。二药伍用，交心肾、通心窍，开窍宁心之力增强。

《医林改错》示:“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀。”裘老师认为“久病入络”“久病多瘀”，顽固不寐者多需考虑到血络瘀滞之可能。故以清代王清任通窍活血汤主之，“使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活”，气通血活则助郁结得化，脏气与腑气相接，神魂自安。

典型病例:患者朱某，老年女性，因“睡眠不佳10年余”就诊，患者因多次手术后出现多思多想，睡眠不佳，入睡困难，善惊易醒，焦虑心烦，口干口苦，大便干结。舌红舌下瘀筋，苔薄白，脉弦细。证属心肾不交、阴虚火旺兼有瘀血，治则:泻心火、滋肾阴，交通心肾，安神定志。拟方:黄连6g，阿胶珠12g，炒白芍、黄芩各15g，酸枣仁30g，柏子仁、茯苓、合欢皮各15g，夜交藤30g，五味子9g，丹参15g，红花6g，龙齿（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g。服用时加生蛋黄一枚，捣碎，用药汁冲服，早晚各1 次。

按:年过半百，脏气亏虚，多次手术，损伤气血；加上思虑过度，暗耗营阴；心血不足，心火亢盛，心烦，口干口苦；肾阴虚无以上承制约心火，心肾不交，而致不寐；阴虚火旺，肠道失润，大便干结，舌红舌下瘀筋，苔薄白，脉弦细为阴虚火旺兼有瘀血之象。临床除需关注患者阴虚火旺，心肾不交的主要病机之外，亦要关注患者年过半百，不寐病程日久，且有手术病史，考虑到血络瘀滞之可能。同时，裘老师也指出，一方面因愤懑恼怒、受惊紧张等精神因素，可致肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结，又因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气郁日久，影响血行，使血液运行不畅而形成瘀血；另一方面精神紧张，使脾气郁结，又可因肝气郁结之后横逆侮脾，均可导致脾失健运，使脾的消磨水谷及运化水湿的功能受到影响，脾运失司，水湿内停，滞为痰浊。若患者病史较长，后期也可见痰瘀互结之象。治疗上当有所兼顾，才能收到较好的治疗效果。