髓内针内固定术治疗犬胫腓骨远端骨折1例

张翠翠 刘 晓 李 莹 车晓囡

胫腓骨骨折属于临床常见骨折类型，以胫腓骨骨干骨折为主，骨骺骨折发生几率偏低。多数因外力撞击导致，少部分可由奔跑、急停等间接暴力或肌肉强烈收缩而造成，也可因生理性因素如产后、老年期或者病理因素如佝偻病、软骨症导致犬缺钙、骨质松脆，在这种状态下即使轻微外力也可发生病理性骨折。

骨折一旦发生就会打破骨骼与其附着的肌肉组成的稳定性杠杆系统。正常状态下，肌肉一直处于收缩状态（正常强力）屈肌群与伸肌群彼此颉颃，维持关节的对抗平衡。但骨折状态下，所有骨骼肌会竭力收缩，骨断端重叠移位，骨变短。且由肌肉收缩引起的拉力恒定连续，即便是在全身麻醉状态下。若骨折断端粉碎和软组织损伤，加重症状，出现延迟愈合或者不愈合等严重并发症，加上骨折端无充足血液供应，可引发关节僵硬。

由于犬无法从主观上配合治疗，故很难使其保持安静。为骨折愈合创造良好条件，兽医临床上常采用内固定为主，视情况配合使用外固定的治疗方法。以下以一例腓骨远端骨骺分离来探讨髓内针内固定术的治疗效果。

一、病例信息

德国牧羊犬，13月龄，公犬（未绝育），25kg，主人叙述5月8日晚间遛弯时被车撞击一下，5月9日清晨发现爱犬不喜运动，右后肢不让触摸。

二、基本检查

患犬整体状态良好，食欲尚可，大小便正常，小便未见咖色或血色尿样，鼻头湿润，可视黏膜粉红未见充血症状，鼻头湿润；右后肢远端肿大，排斥触诊，行走时呈现患肢收缩上提，脚掌离地，不负重；其余3肢可正常行走未见明显症状，触诊无痛点无肿胀及体热现象；听诊心率呼吸正常，心率126次/分，呼吸频率为39次/分，体温38℃，其余各项生化检测指标均在正常范围内；怀疑右后肢小腿骨骨折，与主任提出并同意进行X线检查，对右后肢胫腓骨前后位、内外侧位X线检查的结果显示胫腓骨远端横向相断裂（图1、图2）。

图1 前后位X照片

图2 内外侧位X照

三、治疗方法

通过X线检查结果的显示该骨折部位位于小腿骨远端骨骺处，易于活动，单靠闭合性整复易出现骨折断端吻合不全，导致在骨组织生长期新生骨偏移正常曲度从而影响犬的运动。且对犬触诊看，该犬患肢抗拒触诊，也不适合闭合性整复。故与主人沟通同意进行手术治疗，并签署手术告知书等书面协议。考虑到骨折的部位以及秉着尽量减少软组织损伤、保持骨膜的完整、准确复位、有效固定的原则，该手术选择髓内针内固定术。

图3 前后位X照片

四、术前准备

患犬术前禁食12小时，手术器械、敷料等严格消毒，准备好不同型号的髓内针，备齐常用应急药品，做好手术人员的准备及实验设计等工作。

皮下注射阿托品0.02mg/kg用于麻醉前用药，10mg/kg丙泊酚缓慢静脉注射进行诱导麻醉，随后用异氟烷呼吸麻醉作为维持麻醉，心电监护仪置于舌下静脉处用于手术过程中的心脏监护，犬采取侧位保定，患肢在卧倒的对侧，小腿骨中下至跗骨下大面积剃毛并消毒盖好隔离巾。

五、手术过程

（一）手术通路

跗关节旁做皮肤切口，开始于跗骨近端内侧向上延伸至小腿骨1/3处。沿此切线分离皮下组织、筋膜，注意手术通路上的隐动脉与静脉的分支，做好保护或将其结扎，该支与骨干相交叉很容易发现。显露胫骨前肌、趾浅屈肌、趾深屈肌等分离肌肉，暴露胫骨骨干骨断端及胫骨远端内外侧髁，处理软组织、凝血块、破碎组织。

图4 内外侧位X照

（二）术式

从胫骨远端外侧髁顺向植入髓内针，将髓内针顺着骨皮质向近端推进，将两断端吻合，使髓内针穿过断端进入对侧并将其固定在胫骨近端的干骺端；为稳定骨折两端，骨折断端处采用逆向法再插入短枝髓内针，从断口处插入髓内针，并用骨钻将髓内针刺出骨外继续推进髓内针，伸出长度可逆向进入至胫骨远端内侧髁即可。整复断端吻合处使胫骨更趋于达到正常骨曲度及长度，再用骨科锤将髓内针逆向敲入胫骨远端内侧髁固定，减去多余髓内针。用钢锉磨平髓内针断端，埋于皮下。髓内针插入前助手要注意维持膝关节稳定，随时纠正角度，保持膝踝关节轴线正常角度，同时尽量保持与健侧肢长度一致。闭合时，用生理盐水冲洗创口清除淤血，再将胫骨前肌、趾浅屈肌、趾深屈肌等肌肉还回正常位置，筋膜、皮下组织和皮肤常规缝合。

图5 前后位X照片

六、术后护理

防止继发感染，定期更换切口敷料，时时观察皮肤创口有无渗血化脓、局部温度升高等情况，术后5～7天静脉注射抗生素、维生素等，有利于防止感染促进切口愈合；注意观察患肢脚掌等部位是否出现水肿的现象，限制活动2周，2周后鼓励主人帮助病犬活动，活动大腿、小腿肌群，防止肌肉萎缩导致患侧肢缩短影响运动机能。加强饲养管理及营养，补充维生素及钙制剂。

术后2个月左右拍摄X片，观察骨折面骨痂形成情况，经X片可见骨折断端已形成清晰可见骨组织且断面组织吻合未见异位软组织产生。患肢及正常肢长度比较未见明显缩短情况，未发生成角移位，患肢可触地行走未见跛行，肢体功能基本恢复。

七、讨论

(一）髓内针的优势及局限性

髓内针相较于钢板固定而言切口较小，可减少因手术导致的创伤面积及肌肉软组织损伤，有效降低并发症的几率；髓内针治疗可以尽量保护骨膜及髓外血供的完整性，有利于骨骼的生长及恢复；能减轻对患犬关节活动功能的损伤程度，利于机体早期的功能性锻炼，从而加快患肢关节活动功能的恢复；对于位于骨骺端或者骨质疏松的骨折不便于钢板骨钉等固定的情况，髓内针可以发挥作用；髓内针是髓腔内中心固定，有利于维持骨折轴向稳定及肢体长度，同时能诱导骨的形成，刺激初始骨痂反应，促进骨折部位愈合；在长骨的最狭窄段发生骨折，相应宽度的髓内针可直接紧密地嵌在髓腔周围的皮质骨内层上，使针的横断面能起到良好的弹性固定作用，针的两端又能固定于松质骨中或进针处的皮质骨上，防止各种移位，是较理想的内固定方式。

但同时也有其局限性，在实施髓内针治疗前应严格把握其适应症，对于粉碎性骨折、软组织条件差等骨折情况时应优先采取外固定的治疗方法。

图6 内外侧位X照

（二）术后的家庭护理

骨折手术的家庭护理不同于结石、子宫脓肿、剖腹产等短时间内可恢复且对日后生活影响较小的手术护理。骨折断端的骨痂稳定形成需要6～8周左右，且初期形成的骨组织在病犬活动的情况下极易形成移位。而犬科动物相对耐受力强，手术后1～2周内即出现患肢点地轻微走动的情况，这期间如果主人不能及时发现就可能导致断端吻合移位。加之骨折的护理期时间长，在伤口愈合过程中因神经末梢的生长导致伤口出现瘙痒的现况，患犬会下意识舔咬伤口从而造成创口愈合缓慢，在这种情况下需要主人具有极大耐心去照顾病犬，及时对伤口处进行消毒更换敷料。