急性缺血性脑卒中机械取栓最新研究进展

张岐平，陈英道，李育英，李海宁，梁炳松，饶源，陈小玲，李健

广西梧州市工人医院（广西医科大学第七附属医院），广西 梧州 543000

近年来，心脑血管疾病的发病率在我国表现出逐年增加的趋势，并且该疾病患者的年龄越来越小。这其中，出血性脑卒中死亡率较高，预后差（复发率高），并发症严重，急性脑卒中具有高致残率、高发病率的特点，是我国死亡排名第一的原因。急性脑卒中绝大部分为缺血性脑卒中(AIS)，约占全部脑卒中的60%-80%[1]，对急性缺血性脑卒中进行早期治疗的主要临床措施是恢复脑灌注，及时疏通血管。急性缺血性脑卒中主要是在患者颅内发生动脉粥样硬化的基础上引发心血管管腔狭窄、局部闭塞或者血栓。当血液中栓子脱落时，可能引起颅内血管进一步狭窄和闭塞，进而引起远端缺血，导致脑低灌注，造成局部脑组织的缺血性和缺氧性死亡。治疗AIS的关键在于治疗的时间要早，也就是说需要尽早的疏通闭塞的血管，然后恢复血流和挽救缺血半暗带组织[2]。rt-PA静脉溶栓治疗目前仍是急性期AIS血管再通的标准治疗，但rt-PA静脉溶栓治疗存在不足：溶栓治疗时间窗较短，及血管再通率较低，这会降低其对缺血性卒中的治疗效益，还可能限制rt-PA静脉溶栓治疗的广泛应用。因此，新兴的新型机械取栓发展成为急性缺血性卒中治疗的亮点，研究发现其具有较高的血管再通率，且比静脉或动脉溶栓的血管再通率更高。

急性缺血性卒中的血管内治疗包括动脉溶栓、机械取栓和血管成形术。支架辅助血管再通在急性缺血性脑卒中的治疗中具有重要意义。早期机械取栓是溶栓治疗的辅助疗法，可作为溶栓效果差患者的治疗再通措施。机械血栓切除术可作为急性缺血性脑卒中患者血管再通的重要策略，亦可与药物联合应用以实现血管再灌注。与全身系统溶栓相比，机械取栓具有以下优点：对于静脉溶栓时间窗超过4.5h的患者，延长卒中治疗的时间窗至8h；对于存在溶栓药物耐药性的患者，机械取栓亦可延长治疗时间窗；避免患者对溶栓药物的耐受性和溶栓药物的敏感性；迅速恢复颅内闭塞血管的血流；适用于静脉溶栓治疗无效或静脉溶栓禁忌的卒中患者。机械血栓切除术是一种侵入性手术，需要血栓切除设备和经验丰富的神经介入专家。机械取栓必然会造成一些损伤，如血管夹层、血管痉挛，甚至颅内出血、蛛网膜下腔出血等。此外，它还可能导致远端小血管或其他血管的血栓栓塞。见图1。

1 机械取栓装置及技术的更新

Merci取.栓装置是经过美国食品药品管理局批准的第一个机械性取栓装置，用于对急性缺血性.脑卒中进行治疗。Merci球囊导引导管旨在改善取栓术的临床结果，其头端的硅胶气囊具有柔软而无创的设计，可用作导引导管，专门设计用于阻断血流阻塞并有助于阻止远端栓塞。导管中有两个腔管，一个提供气囊充盈，另一个是工作通路。它的主要作用机理是在Merci气.囊引导管作用下，将镍钛螺旋环.穿过闭塞点将血栓栓子拉出。第一代Merci取栓装置对患者的治疗结果显示，患者闭塞血管的再通率最高可达48%，采用动脉内溶栓类药物进行辅助治疗，再通率最高可达60%，然而患者术后的不良反应发生率和死亡率较高，最高分别为15%和31.8%[3]。随后，新一代的L5Merci取栓装置诞生，其对患者的治疗结果显示，卒中8h内Merci机械取栓治疗ICA、MCA和椎基底动脉闭塞均有效，患者闭塞血管的再通率最高可达57.3%，采用静脉溶栓辅助治疗后，再通率可高达69.5%[4]。研究显示，首先对部分大血管闭塞患者进行静脉溶栓治疗，然后再使用Merci装置进行机械取栓，结果显示静脉溶栓治疗联合机械取栓的治疗效果显著高于单纯的静脉溶栓治疗组。在SWIFT随后的研究中发现，相比于其他类型的取栓系统，Merci取栓系统的再通率相对较低，并发症的发生率偏高，因此逐渐遭到临床弃用。

Penumbra取栓装置的应用为患者提供了更多的治疗选择。Penumbra取栓装置主要是利用负压抽吸进行取栓，包括抽吸导管、碎栓器和抽吸泵三个部分。它的作用机理是，在没有穿过逼死阿德动脉情况下，作用于血栓近端表面，使血凝块裂解为较小血栓块，然后通过抽吸泵将血栓块从闭塞的血管取出，从而恢复闭塞血管。一项多中心临床研究评估Penumbra系统装置治疗急性缺血性脑卒中大血管闭塞的安全性和有效性的结果表明，患者闭塞血管的再通率可高达87%，术后症状性脑.出血的发.生率可降低至6.4%[5]。溶栓比率明显增加，越来越多的面临溶栓失败的患者。Penumbra取栓装置适合数量众多的发病4-6小时的脑梗死患者，而且其手术操作相对容易，不需添加特殊设备适合中小医院开展。

2 机械取栓并发症的进展

2.1 脑血管再闭塞 大约有高达20%的患者，闭塞血管进行再通后，再次出现闭塞。因此在进行取栓操作中，需要尽量避免损坏血管内膜和减少取栓的次数，多于取栓后残留血管狭窄这一问题，球囊扩张术、支架植入桥等手术解决方案已较为成熟，术后与替罗非班等IIIIa/GPIIb抑制剂联合应用，可防止再闭塞的发生或治疗后出现再闭塞。对于术后抗血小板聚集和抗凝药物是否起效，血栓弹力检测、血小板与凝血功能测定等等技术也已较为成熟。

图1 基于发病时间卒中患者分类及其处理

2.2 颅内出血 机械取栓最严重也是最常见的一种并发症就是出血转化，但是相对于溶栓治疗，因溶栓药物使用大大减少，其出血并发症发生率相对较低。通过取栓装置的选择、根据血管依从性选择合适的支架和血压管理，可以较好地预防颅内出血的发生。

3 结束语

综上所述，应用机械取栓治疗急性缺血性脑卒中有优势，也存在一定的缺陷，还需要不断地研究和开发。其作为一种新兴的脑卒中治疗方法必然伴随着争议，但随着技术进步和各大医疗器械厂商的大力研发，机械或药物机械取栓系统将会越来越多地被应用。我们有理由相信，随着机械取栓技术及联合开通治疗技术的更加成熟，将其应用于更多的经过严格设计的大样本临床对照实验，然后不断地积累和完善临床经验，机械取栓治疗将会成为治疗急性缺血性脑卒的金标准。