PRP对糖尿病视网膜病变患者神经纤维层厚度及视野的影响

苏锐锋，苏 畅，谭小波，张 垒

0 引言

全球糖尿病患者数已增至3.66亿人，中国是糖尿病的重灾区，中国糖尿病患病人数已高居全球首位。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是糖尿病的严重并发症之一。视网膜激光光凝是治疗DR的一种有效方法，可有效减少视网膜缺血缺氧，延缓DR发展[1-2]。但是，全视网膜光凝术(panretinal photocoagulation，PRP)后常出现一定程度的视神经损伤、视野损害[3-6]。本研究通过光相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)和自动视野计对PRP术后重度非增生型糖尿病视网膜病变(NPDR)患者视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度及视野进行观察和分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1对象前瞻性临床研究。选取2017-01/2018-03经我院眼科确诊且行PRP治疗的重度NPDR患者35例52眼(光凝组)，其中男17例28眼，女18例24眼，年龄38～65(平均51.2±6.4)岁。另选取年龄、性别等临床资料相匹配、拒绝行PRP治疗的重度NPDR患者35例52眼作为对照组。纳入标准：(1)血糖控制良好(糖化血红蛋白<6.5%)；(2)符合我国糖尿病视网膜病变诊疗指南[7]中关于重度NPDR诊断标准。排除标准：(1)合并显著的屈光介质混浊，如角膜斑翳、玻璃体积血、严重白内障等；(2)既往有眼部手术史；(3)合并青光眼、视网膜静脉阻塞、视神经病变、高度近视、颅高压、脑肿瘤等其它导致视网膜神经和视野损害的疾病；(4)服用可能损伤视网膜、视神经药物的患者；(5)因全身状况或精神异常不能合作检查的患者。本研究通过承德医学院伦理委员会审批，所有患者均知情同意并签署知情同意书，自愿参与研究。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组患者均进行常规药物治疗，口服递法明片、银杏叶片、甲钴胺片等保护血管、改善微循环、营养神经药物，定期检查眼底情况。光凝组患者在常规治疗同时行PRP治疗。由同一医师采用Coherent Novus-Ommi型多波长氪离子激光机进行PRP治疗，波长532nm，治疗范围包括视盘上、下、鼻侧各距视盘1个视盘直径(DD)、颞侧上下血管弓外和黄斑区颞侧2DD处至远周边视网膜，2个光斑间间隔1个光斑直径，后极部光斑直径200μm，中周部光斑直径300μm，曝光时间200～300ms，能量200～400mW，光斑强度3级，分3～4次完成，总光斑量≥1500个。治疗后3、6、12mo复查，若出现新生血管、视网膜无灌注区、激光光凝范围不足，则补充眼底激光光凝。

1.2.2检查方法两组患者治疗前均进行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、散瞳后眼底检查、眼底荧光血管造影(FFA)、视野、OCT等检查。治疗后随访1a，分析比较两组患者BCVA、RNFL厚度和视野变化情况。(1)BCVA检查：采用标准对数视力表检查，结果转换为最小分辨角对数(LogMAR)视力进行统计分析。(2)RNFL厚度检查：受试者充分散瞳后，采用RTVue-100 SD-OCT扫描视盘旁RNFL，测量指标包括鼻侧(N)、鼻上方(SN)、颞上方(ST)、颞侧(T)、颞下方(IT)、鼻下方(IN)及平均RNFL厚度，每位受试者均由同一位经验丰富的医师扫描3次，选取其中清晰度最高的图像进行数据分析。(3)视野检查：由同一位经验丰富的专业技师采用Humphrey-750i视野分析仪进行视野检查，检查前向患者讲解检查程序和注意事项。自然瞳孔下，矫正屈光不正和老视，根据RNFL和视野的对应关系(图1)[8-9]，将视野分为与RNFL相对应的鼻侧、鼻上方、颞上方、颞侧、颞下方、鼻下方视野，根据所分视野区域，分别计算鼻侧、鼻上方、颞上方、颞侧、颞下方、鼻下方及平均光敏感度(mean sensitivity，MS)。视野检查时间距OCT检查时间<3d。

图1 视野和视神经对应关系 A：视盘旁不同区域神经纤维层所对应视野；B：视盘旁神经纤维层分区。N：鼻侧；SN：鼻上方；ST：颞上方；T：颞侧；IT：颞下方；IN：鼻下方。

2 结果

2.1两组患者治疗前后各观察指标的变化治疗前，两组患者BCVA、平均RNFL厚度、平均MS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后1a，光凝组患者BCVA较治疗前无明显改善(P>0.05)，但平均RNFL厚度和平均MS均较治疗前显著降低(P<0.05)；对照组患者BCVA较治疗前显著降低(P<0.05)，平均RNFL厚度和平均MS与治疗前无明显差异(P>0.05)；光凝组患者BCVA、平均RNFL厚度、平均MS均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表1。

2.2光凝组治疗前后各象限RNFL厚度变化治疗后1a，光凝组患者颞侧RNFL厚度与治疗前无明显差异(P>0.05)，其余象限和平均RNFL厚度均较治疗前变薄，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.3光凝组治疗前后各象限视野MS变化治疗后1a，光凝组患者颞侧神经纤维对应视野MS值较治疗前无显著差异(P>0.05)，其余象限和平均MS均较治疗前降低，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

2.4 RNFL厚度与视野的相关性Pearson相关分析结果显示，光凝组患者治疗前后鼻侧、鼻上方、颞上方、颞侧、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度变化值与神经纤维所对应视野MS变化值呈正相关或无相关性(r=0.38，P<0.05；r=0.21，P<0.05；r=0.045，P>0.05；r=0.021，P>0.05；r=0.35，P<0.05；r=0.037，P>0.05；r=0.24，P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后各观察指标的比较

注：光凝组：常规药物治疗的同时行PRP治疗；对照组：常规药物治疗。

表2 光凝组治疗前后各象限RNFL厚度比较

表3 光凝组治疗前后各象限视野MS值比较

3 讨论

DR是由于人体内血糖异常引起的视网膜微循环改变，视网膜基底膜毛细血管增厚，导致毛细血管不同程度闭塞，促使无灌注区形成，进一步造成毛细血管缺血、缺氧、水肿，进而使视网膜释放出血管生长因子，使视网膜新生血管形成，这类新生血管较脆弱，容易发生渗漏和出血，影响视力[10-11]。尽管视网膜激光光凝对视野、神经纤维层有一定损害，但仍是治疗DR的主要方法[1，12-13]。高耗氧的视网膜光感受器色素上皮复合体被PRP破坏，视网膜耗氧量降低，同时脉络膜毛细血管供给内层视网膜血氧增加，减少因缺血、缺氧诱导的新生血管生成因子的合成与释放，从而有效控制DR的发展。

本研究发现，治疗后1a时，光凝组患者平均RNFL厚度较对照组变薄，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明PRP对RNFL有损伤作用。进一步研究发现，PRP后1a，光凝组患者鼻侧、鼻上方、颞上方、颞侧、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度均有不同程度变薄，除颞侧RNFL厚度变化无统计学意义(P>0.05)，其它象限和平均RNFL厚度变化均有统计学意义(P<0.05)。分析原因有以下几个因素：(1)糖尿病造成神经纤维脱髓鞘和变性[14]：由于糖尿病造成的代谢紊乱、血管损害、氧化应激反应、神经营养因子缺乏、免疫损伤等多种因素最终导致神经节末端轴突死亡，从而导致RNFL厚度变薄。本研究中对照组患者平均RNFL厚度有变薄趋势，但无统计学意义，可能与随访时间较短有关。(2)激光光凝对RNFL的损伤[3]：1)直接作用：高温造成视网膜全层损伤，尤其是神经节细胞轴突损伤；2)间接作用：高温对视网膜组织的损伤无选择性，可造成视网膜微血管阻塞，视网膜缺血、缺氧加重，神经节细胞凋亡，神经细胞功能受损，生长因子分泌减少，神经营养因子匮乏导致神经退行性病变。本研究中发现，PRP对RNFL的损伤呈不对称分布，颞侧RNFL厚度变化无统计学意义，可能是因为视盘周颞侧RNFL相比其它象限RNFL更稀疏，故激光对其损伤较轻。

钱彤等[15]研究发现，PRP后周边视野暗点增多或增大，30°内视野阈值敏感度下降。袁慧敏等[16]观察DR患者行PRP治疗后视野改变情况发现，治疗后30°视野平均光阈值敏感度较治疗前下降，认为光凝在一定程度上破坏了视细胞。伍春荣等[12]研究发现PRP可导致中心30°视野部分缺失。本研究显示，两组重度NPDR患者治疗后随访1a，虽然视野平均MS有降低趋势，但对照组患者治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)，而PRP后30°视野平均MS值下降，与颞侧RNFL对应的视野MS值较治疗前下降，但差异无统计学意义(P>0.05)，其余象限及平均MS值均较治疗前下降(均P<0.05)，该结果与既往研究相符。本研究进一步对RNFL厚度与视野的相关性进行分析，结果表明，光凝组患者鼻侧、鼻上方、颞上方、颞侧、颞下方、鼻下方及平均RNFL厚度变化值与对应视野MS变化值呈正相关或无相关性。分析认为PRP后视野缺损的原因不仅仅是因为RNFL厚度改变，与视网膜本身的损伤和瘢痕有关，且PRP对各象限RNFL损伤与视野损害的程度不一致。尽管PRP对RNFL和视野有一定损害，但仍能提高或保持患者的视功能。本研究中，对照组患者随访期间视力下降(P<0.05)，而光凝组患者视力无明显变化(P>0.05)，说明PRP在一定程度上可维持患者的视功能，有利于提高患者生活质量。

综上所述，本研究结果表明PRP能有效控制重度NPDR进一步发展，维持患者视力，降低DR致盲率，但PRP对RNFL和视野的损伤作用不容忽视。本研究尚存在一定的局限性，如样本量较小，随访时间较短等。此外，根据临床经验，PRP可在短期内对RNFL和视野造成损伤，但可使患者眼底情况长期维持相对稳定状态，然而该结论尚需进一步扩大样本量、延长随访时间进行观察。