十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔的治疗

余桂华

福建医科大学附属南平市第一医院普外二科,福建 南平 353000

十二指肠溃疡穿孔为普外科常见的急腹症，由于现在溃疡病的内科治疗效果良好，临床实践中单纯的穿孔修补术已逐渐成为主要的治疗方法。但穿孔修补术后部分患者由于各种原因会出现术后再穿孔的情况［1］。本文回顾分析2010年—2017年福建医科大学附属南平市第一医院10例十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔患者的临床治疗资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

2010年—2017年本院十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔病例10例，男性8例，女性2例，年龄17～82岁，平均年龄（58.4±21.9）岁。首次穿孔时，7例不同程度有高龄、糖尿病、COPD、长期营养不良或中毒休克等情况。7例行腹腔镜下修补，3例开腹修补。再次穿孔发生的时间在术后2～6 d，平均（4.6±1.4）d。10例中有4例发生在我院开展腹腔镜下修补术的早期阶段，有7例发生在胃肠功能恢复排气后，有1例发生引流管周围腐蚀性皮炎。10例病人每日最高引流量在230～350 ml/d，平均（286±40.5）ml/d。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准：术后出现腹痛加剧，发热；腹腔引流液增多，色泽变稠或含消化液；伴发局限性或弥漫性腹膜炎，血象升高等表现。临床怀疑有术后再穿孔情况，均经口服美兰或胃十二指肠泛影葡胺造影检查确诊。

1.2.2 保守治疗：治疗包括禁食、持续有效的胃肠减压，大剂量质子泵抑制剂，按降阶梯方式强化抗生素治疗、生长抑素抑制肠液分泌，纠正水、电解质、酸碱内环境紊乱，保持充分有效的腹腔引流，可经原腹腔引流管置入吸痰管或重置双腔套管，进行局部灌洗、持续低压吸引。生命体征稳定后尽早在胃镜或X光引导下置入鼻肠营养管，早期施行肠内营养支持，发现腹腔脓肿予B超引导下穿刺置管引流。积极治疗基础疾病，定期复查血常规、C反应蛋白、生化等指标。

1.2.3 手术方法：患者保守治疗12～24 h后，腹部症状、体征无改善、加重或全身中毒症状仍较重，则改行再次剖腹探查。术中再次缝合穿孔后大网膜覆盖或用大网膜填塞缝合，大量盐水冲洗腹腔，再穿孔附近置双套管冲洗引流，脾窝、盆腔均置引流管，留置鼻肠营养管。

2 结果

10例有8例经保守治疗治愈，2例再次手术治愈，1例再次缝合穿孔后大网膜覆盖，另外1例再次穿孔后直径较大，用大网膜填塞缝合。住院时间21～36 d，平均（28.4±4.4）d。术后随访6～12月，10例均无穿孔复发表现；3例溃疡复发，经抗Hp治疗后治愈。

3 讨论

十二指肠溃疡穿孔临床上以手术治疗为主，手术方式主要分为确定性手术和单纯穿孔修补术。由于现在质子泵抑制剂（PPIs）在溃疡病中的广泛使用，并取得了良好的治疗效果，近年来十二指肠溃疡穿孔的治疗观念也有了转变，单纯穿孔修补术逐渐成为主要的治疗方法。同时随着腹腔镜技术的广泛普及，腹腔镜下穿孔修补亦逐渐在基层医院开展。但腹腔镜手术相对开腹手术技术要求更高，早期术后出现再穿孔的几率也有所增高［2］。本资料中10例就有4例发生在我院早期开展腹腔镜手术的阶段，分析可能与早期腹腔镜下缝合、结扎仍处于学习曲线中有关。另外高龄、合并慢性疾病、全身中毒症状重、感染性休克的患者也相对更容易出现术后再穿孔的情况，本资料中大部分患者（7/10）属于该类情况，文献亦有相关报道［1］。

临床以十二指肠悬韧带为界，在这以上发生的肠瘘称为高位瘘，以下的称为低位瘘。引流量＞500 ml/d的称为高流量瘘，反之为低流量瘘［3］。一般高位肠瘘多为高流量瘘，流出液中含有大量腐蚀性的消化液,水电解质丢失多,以及继发的感染炎症和一系列局部、全身性的病理生理反应，如水、电解质紊乱，酸、碱失衡，感染中毒，营养不良等［4-5］，可造成严重后果，常会危及患者生命，处理十分困难棘手。

十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔在并发症的划分上可归为高位肠瘘的范畴，治疗原则基本相同，实践中也取得了较好的临床效果，10例中有8例均保守治疗成功。我们体会是：（1）各种引流措施是治疗的关键，包括胃肠减压、瘘口周围的冲洗引流、腹腔脓肿的穿刺引流等，每天严密观察记录引流液的量和色泽，定期复查腹部CT或超声，及时调整，保障引流充分有效；（2）定期复查生化指标，纠正内环境紊乱；（3）早期置入鼻肠营养管，早期施行肠内营养支持，实施肠内营养时要注意观察营养液返流的情况，可定期于营养液中加入美兰，观察腹腔引流管和胃管引流的色泽，及时调整营养液的输注速度或加用促肠道蠕动药物。（4）强化抗生素治疗，发现再穿孔表现是应及时升级抗生素，早期重拳出击，后期根据引流液培养结果降阶梯调整抗生素，常会合并有真菌感染，应及时加用抗真菌药物。（5）保守治疗12～24 h后，腹部症状、体征无改善、加重或全身中毒症状仍较重者，应及时再次手术处理。

在治疗过程中发现，相较于其他原因引发的高位肠瘘（如胃大部切除或胃癌根治术后发生的肠瘘），修补术后再次穿孔的患者临床表现有其自身的特点，而这些特点为我们保守治疗成功提供了有利的基础条件：（1）都表现为低流量瘘，水电解质、酸碱紊乱小，对机体内环境影响小，10例患者每日最高引流量在230～350 ml/d；（2）绝大部分患者漏出液的腐蚀性不强，引流管周围皮肤发生腐蚀性皮炎的概率小（1/10例），上述2点考虑与溃疡穿孔病人消化道的生理连续性存在，胃肠功能相对来说恢复快，有利于肠腔内消化液的经肠道向下排泄；（3）首次手术已在破口周围放置引流管，可充分利用，进行有效的冲洗、引流和观察；（4）再次穿孔时胃腔已相当于空腹状态，首次穿孔时，胃内容物已有部分经穿孔部位排出到腹腔，术中已冲洗清除，或术后大部分患者（7/10例）再次穿孔前已有胃肠道功能恢复表现，胃内容物已通过肠道下排；（5）患者大网膜完整，且再次穿孔一般发生在术后（4.6±1.4）d，腹腔内一般已有粘连形成，腹膜炎易局限；（6）首次手术后的支持治疗明显改善了部分患者的中毒、休克等危重状态。

十二指肠溃疡穿孔本就有一定的概率可通过保守治疗而治愈［6-7］，穿孔修补术后再穿孔的患者又存在非手术治疗的有利条件，多数病例是可保守治疗成功的，避免了再次的手术打击和风险，减轻了患者的痛苦。但患者保守治疗12～24 h后症状、体征或中毒症状加重者，应早期再次手术处理。