新型冠状病毒对冠心病患者的影响及治疗策略

薛毅，李沫言，杜大勇，李运田

目前研究资料显示，有慢性基础疾病如心血管病（CVD）者感染新型冠状病毒（新冠）后发展为重症或死亡的风险更高，而冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）作为主要的CVD之一，在我国约有1100万患者。这个庞大的患者群受新冠疫情影响较大，加之自身又属心血管极高危者，在特殊时期对此的策略应有相应调整[1-3]。

1 新型冠状病毒对冠心病患者的影响

1.1 冠心病患者是感染新冠病毒的高危人群作为一种新发传染病，人群对新冠肺炎普遍易感，而某些人群可能更为高危[4-7]。中华预防医学会关于新冠肺炎流行病学特征的最新认识中指出，老年人和患有心脏病等基础疾病的人群感染病毒的风险可能增加。美国心脏病学会（ACC）发布的新冠病毒对心脏影响临床公告中，也明确指出冠心病患者是感染新冠病毒的高危人群。中国疾病预防控制中心（CDC）发表了包含72 314例的大规模流调结果，发现在死亡病例中合并冠心病者高达22.7%。冠心病是临床最常见的CVD之一，其患者作为疫情高危人群应给予高度重视。

1.2 冠心病患者感染新冠肺炎后预后更差资料显示，冠心病患者感染新冠肺炎后预后更差[8-12]。众多证据显示，冠心病患者感染病毒后更易发展为重症，死亡风险更高。研究报道，新冠肺炎患者中需收入重症监护病房（ICU）治疗的心血管病患者人数是不需ICU治疗者的2.3倍（25.0%vs.10.8%，P＜0.05）。我国CDC大规模流调结果显示，未报告合并症患者的粗病死率约0.9%，而合并心血管病为10.5%，死亡率高出11倍之多。另外，冬季以及冬春季节交替之际，由于寒冷、气温骤变等因素影响，本就是冠心病高发和就诊高峰期，而疫情爆发期正好与冠心病事件高发期相重叠，对冠心病的预后产生不利影响。

2 新型冠状病毒影响心血管系统的机制

尽管目前仍缺乏针对新型冠状病毒深入的研究[9-13]，但结合感染患者尤其是重症患者的临床表现和实验室检查指标，推测新型冠状病毒感染可能通过多种机制影响心血管系统。

2.1 低氧血症新型冠状病毒肺炎引起的气体交换障碍，可导致低氧血症。而低氧，尤其是明显的低氧血症，增加无氧酵解，使细胞内产生酸中毒，细胞内的钙离子浓度明显升高，导致包括细胞凋亡在内的一系列细胞损伤，同时低氧还会诱导炎症反应，诸如炎症细胞浸润和细胞因子的释放，导致组织进一步缺血。

2.2 炎症研究报道，新型冠状病毒感染患者中52%出现白介素-6（IL-6）水平升高，86%的患者C反应蛋白升高，提示患者存在明显炎症状态。炎症细胞浸润和细胞因子的释放不仅直接导致心肌损伤和凋亡，同样也影响既往动脉粥样硬化性心血管疾病患者的斑块稳定性，增加潜在心血管事件的风险。

2.3 应激/焦虑新型冠状病毒感染，尤其是重症感染，是一个明显的应激过程，同时患者由于恐惧，会产生明显焦虑状态。而这些躯体和心理的应激过程，导致儿茶酚胺大量释放，导致直接的心肌毒性作用及微循环障碍和血管痉挛，最终引起心肌缺血，均不利于冠心病的控制。

2.4 血管紧张素转换酶Ⅱ（ACE2）ACE2通过降解血管紧张素Ⅱ产生心血管系统的保护作用，包括调节血压、抗动脉粥样硬化的形成和改善心功能等。研究报道，新型冠状病毒会与ACE2相结合入侵细胞，导致ACE2表达明显降低，其对人体RAS的调节作用降低，心血管保护作用被削弱，从而诱导或加重心血管疾病的病情。

新型冠状病毒感染后，上述有害因素可以导致冠心病患者免疫功能较低、斑块稳定性下降，并且在减少氧供的同时增加耗氧，加重心肌缺血，对冠心病患者产生一系列不利影响。

3 新型冠状病毒感染疫情下冠心病的治疗策略

患者应减少不必要的外出阻断传播途径、避免被感染；加强门急诊管理，引导患者错峰就诊、无紧急情况暂不就诊，减少患者聚集[11-14]。对于冠心病患者，根据病情严重程度，建立新的冠心病就诊模式，实施分层管理。

3.1 病情稳定的慢性冠心病患者坚持常规治疗药物，包括抗心绞痛、调脂、抗栓药物等，并长期坚持使用，告诉患者不能因疫情或不方便就自行减量或停药。美国ACC公告亦明确建议，应根据患者个体化情况，严格使用指南指导的的药物（如他汀、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林）。同时加强病情观察和居家自我管理监测，及时识别病情恶化的危险信号，保持与家庭医生或主诊医生的联系，指导冠心病患者的用药调整，减少来院就诊次数。

3.2 急性冠脉综合征（ACS）等急危重症患者在规律服用药物的情况下，出现了新的症状（如胸痛、胸闷、心慌、喘憋、晕倒等），或者原来的症状出现了明显变化（如轻微活动甚至休息时也出现心绞痛症状，发作明显频繁，持续时间延长，程度加重，并且出现了之前没有的伴随症状，如出汗、心悸、恶心、烦躁等），尤其在出现了持续不能缓解的情况，应尽快呼叫急救车来院，同时在就诊过程中，全程注意防护措施，按相应处理措施诊治，尽快收治入院。

4 急性心肌梗塞救治的总体原则

新冠疫情发生以来，国家采取的整体防控方案，对于急性心肌梗死患者的转运救治流程可能造成一定影响。但急性心肌梗死发病急、致死性高、最佳救治窗口期短、且容易合并呼吸系统感染及呼吸、循环衰竭，需要规范管理、易化流程积极治疗[15]。

4.1 就近原则鼓励急性心肌梗死患者就近就诊、原地治疗，尽量减少转运和人员流动。

4.2 安全防护原则原则上伴有发热等其他呼吸道症状的急性心肌梗死患者在发热门诊首诊，若为疑似新型冠状病毒感染病例则收入医院隔离病房，待排除新冠病毒感染后，方可转入心脏监护病房。

4.3 溶栓优先原则对于疑似或确诊的患者，若合并ST段抬高型心肌梗死，原则上应就地收入隔离病房，无溶栓禁忌证者优先选择溶栓治疗。有溶栓禁忌证的高危患者，评估感控风险后可在符合感控要求的指定隔离导管室进行介入治疗，术后转入隔离病房。导管室人员实行三级防护。

4.4 定点转运原则对于病原学检测阳性的感染患者合并急性心肌梗死，若心血管病情尚稳定，而以呼吸道症状为主的高危患者，原则上应转运至当地卫健委指定的定点医院进行治疗。

5 推荐开展远程教育

5.1 加强冠心病预防治疗科普教育冠心病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是影响预后的关键因素之一，疫期应根据患者需求采取个性化的远程教育，加强自我管理。同时多数患者家中要备足治疗冠心病的相关药物。

5.2 加强新型冠状病毒感染科普教育普及新型冠状病毒防治的相关资讯；教育患者保持手卫生，勤洗手；保持室内空气的流通，避免聚会，出门戴口罩；如有新冠肺炎相关症状，且有高危接触史，应立即去指定医院发热门诊就诊，就诊的同时要做好防护。

6 积极控制冠心病危险因素，坚持健康的生活方式

患者除了遵医嘱服药外，还应重视血压、血糖自我监测，采取健康的生活方式。健康生活方式包括戒烟限酒、规律作息、睡眠充足、放松心情、适当进行室内有氧运动、控制体重。注意低脂低盐饮食、合理膳食、均衡营养，以谷类为主，粗细搭配，多吃蔬菜水果，鱼蛋奶类等，少食动物油及动物内脏等富含饱和脂肪酸食物。

总之，在这个特殊时刻，我们需要对冠心病患者的治疗策略做出调整。患者就诊实施分层管理，在治疗方面，根据患者是否存在疑似或确诊的新型冠状病毒感染可能性、危险分层来选择个体化的治疗策略等，均有助于患者安全度过特殊时期。我们有理由相信，新冠疫情下，纵使两“冠”相遇多险恶，但通过智慧调整管理策略、万众同心坚持抗疫，胜利可期。