臁疮的中西医研究进展

丁志明

臁疮是外科常见病、多发病，相当于西医学的下肢静脉瘀滞性溃疡，临床是指发生在臁骨部位，即小腿下1/3胫骨嵴两旁足靴区的慢性难愈性溃疡，多继发于下肢静脉曲张、深浅静脉炎及静脉血栓形成等静脉性疾病。多因长期站立或长期行走而诱发，也可因长期卧床或外伤、湿疹、虫咬等原因而诱发。是下肢静脉回流障碍或静脉反流的严重并发症之一，发病率约为0.3%～2.0%[1]。临床多表现为下肢静脉压高,致使浅静脉扩张甚至曲张，日久足靴区出现瘀积性皮炎、湿疹、色素沉着，可单发, 也可多发。局部初起症状常先有静脉扩张，继而静脉曲张,皮肤骚痒、湿疹，甚至局部皮色红、皮温高、疼痛难忍、逐渐破溃、流滋水，继则溃烂，疮面皮肉灰暗，有红线向近心端发展，疮面可附着黄色脓苔，脓水秽臭清稀，溃疡大小不等，周围组织肿胀，病程日久，疮面边缘会出现上皮组织增生高起,形成“环型约束带”，进一步阻碍疮面愈合。疮面四周皮肤色素沉着、漫肿、湿疹，常迁延数月甚至数年不愈，愈后易复发。严重者病情加重，溃疡可深及胫骨，引起骨膜炎，更有甚者局部可出现癌变，严重影响患者的生存质量，临床治疗颇为棘手。因其病位在裙边裤口附近，故俗称“老烂腿”“裤口毒”“裙边疮”，现将该病的研究进展及现状综述如下。

1 病因病机

传统医学认为臁疮是由风、湿、热、毒、瘀诸邪相搏使然，以致肌肤紫黑溃损，痒痛不时。唐汉钧[2]认为本病的发生和发展是一个变化的过程，其中有“虚”，有“瘀”，也有“腐”的因素存在，常常“因虚致瘀、因瘀致腐、因腐至虚”，三者互为因果，相互影响。“虚”之为病多由于禀赋不足或久病正虚，营卫不畅，气虚则血瘀，血瘀则经络阻滞，脉道不通，肌肤失养,加重局部之瘀。此时若复染毒邪，邪盛正虚，积聚不散，日久化热，熏蒸肌肤，热盛肉腐发为臁疮。此即为因“虚”致“瘀”，再而致“腐”。此病以“虚”为本，“瘀”、“腐”为标。“虚”贯穿疾病发展的始终，“瘀”决定了病变发展的程度，“腐”为本病的最终表现。蔡炳勤[3]认为臁疮多由长期站立或长期负担重物，日久耗损正气，气虚则运化失司，湿浊内生，湿热下注，热盛肉腐而成溃疡，此外本病也可因外伤、湿疹、虫咬或接触某些化学物质后失治误治而诱发。奚九一[4]认为臁疮系长期静脉回流障碍而至静脉瘀血，瘀而化热，热伤血络，外感湿邪，血(瘀)热与湿毒互结，侵及肉理，湿热下注，日久热盛肉腐形成溃疡，湿性粘着，加之病久正虚，导致本病缠绵难愈。胡承晓[5]认为臁疮的病因以湿毒为患。湿邪重浊则病在下肢，湿邪污浊则脓水淋漓，湿邪粘着则病程缠绵，湿邪属阴，故阴寒凝滞而气机不通。复感火毒之邪入侵，煎液成痰，阻塞经络，日久化热，热盛肉腐而成脓，发为此病。张庚扬教授[6]提出臁疮是湿邪为标, 气血亏虚为本，瘀湿引起小腿青筋如蚓,血行不畅，瘀阻脉中,局部暴露高凸，聚于肌表，肌肤失养，致使皮肤色素沉着、紫黑痒痛、渍水淋漓，湿瘀越盛则正气越虚，此消彼长，最终发为本病。马书平等[7]认为臁疮分内臁和外臁，外臁治疗相对容易,内臁治疗比较困难,不易愈合。外臁多因三阳经湿热蕴结，属胃经，早期治疗效果较好；内臁多因湿邪侵及三阴经而血分又有郁热，属肝经，且外侧肌肉丰厚而内侧薄，故内侧臁疮更难愈合。“虚”为病之本，“湿”和“瘀”为病之标，属气虚血瘀证。徐旭英[8]提出臁疮病机是湿邪为患，流注下肢，瘀而化热，湿热熏蒸肌肤，热盛肉腐，发为臁疮。血瘀脉络，脓水淋漓不净，故腐肉不脱，新肉不生；病久脾肾亦亏虚，气血生化无源，气血两虚而无力运血，故创面晦暗经久不愈。其将本病分为急性期、慢性缓解期和慢性迁延期。张建强[9]认为臁疮是由于宗气虚陷不能举，致使气陷血瘀、瘀结凝湿、湿浊毒害血脉。气虚血瘀脉中，故见下肢青筋迂曲显露；瘀而化热，热胜肉腐，毒伤肌肤则成疮疡。

2 发病机制

现代医学从解剖学角度分析认为：臁骨部位离心较远，静脉网络丰富，而且静脉压力较高，静脉的血管壁又薄，故而高静脉压下极易扩张，加之小腿臁骨处皮肤及皮下组织也薄弱，致使局部皮肤易于破溃，溃后又不易愈合。王金亭等[10]认为臁疮是由于下肢深、浅静脉及交通支静脉瓣膜功能不全，致使静脉血返流，或下肢静脉血栓等原因引起的静脉血回流受阻，静脉压增高，毛细血管压上升,局部营养障碍，代谢率降低，代谢后的产物在高静脉压的作用下外溢肌肤，致使皮肤色素沉着、皮下脂肪硬化或纤维化、皮肤萎缩, 最终引起局部肌肤溃烂。陈流华[11]认为臁疮是因为下肢静脉功能不全，致使局部血流减缓，形成静脉血瘀积，日久局部趋化因子RANTES（一种T细胞特异的趋化因子）表达增高，T细胞和单核细胞向皮肤浸润并激活，激活的白细胞直接和间接损伤局部组织引起局部皮肤改变，最终形成溃疡。此外还有一种“纤维蛋白袖套学说”[12]，此学说认为下肢静脉压增高致使静脉曲张，从而引起毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性增加，纤维蛋白原渗出、沉积、包绕在毛细血管周围，并形成袖套样纤维蛋白套圈，此圈阻碍了毛细血管和组织间的物质交换，影响了细胞的正常新陈代谢，同时组织液和淋巴液生成增多，回流受阻，组织缺氧进一步加重，皮肤出现营养障碍，继而出现水肿、纤维化、色素沉着，皮下脂肪逐渐变性坏死、皮肤萎缩，最后形成溃疡。杨帆等[13]提出，臁疮是下肢静脉功能不全的一种系统性炎症反应的结果，这个反应表现为：白细胞积聚阻塞血管，造成组织缺血缺氧，引起局部组织坏死，白细胞与内皮细胞的黏附与激活，释放细胞因子等炎症介质，从而引起炎症介质与抗炎因子系统的失衡。超氧化物及氧自由基大量释放，引起血管和组织的进一步破坏形成溃疡。

3 治疗

3.1 中医辨证治疗 王成梁[14]采用中药化瘀渗湿解毒法标本兼顾。选用桃仁2 g，红花15 g，红藤12 g，地龙10 g，水蛭6 g，川牛膝10 g，赤芍15 g，穿山甲10 g，大黄8 g，黄柏12 g，茯苓15 g，泽兰15 g，薏苡仁20 g，防己12 g，益母草12 g组成化瘀利湿汤，降低血粘度，提高纤维蛋白溶解能力，促进体内血栓的溶解与吸收，使得血液循环得以改善，组织得以充养，从而改善臁疮的病理基础。奚九一[15]根据臁疮肢体郁血症候群的进退将本病分为急性期、缓解期、稳定期,并进行分期论治：（1）急性期临床表现为疮面溃疡面积扩展迅速，分泌物较多，疮周湿疹甚至水疱，周边红肿热痛。属邪盛而正未虚阶段，治疗以祛邪拔毒祛腐之法，以自制捞底膏(当归、轻粉、银珠、铅丹、冰片、肉桂等)外敷；（2）缓解期表现为溃疡尚未愈合，但腐肉不多，有肉芽组织生长，周边红肿渐退。属邪退生新、正虚瘀留阶段。治疗当祛瘀与扶正相结合。用自制疮疡膏(苍白术、黄柏、地榆、生薏苡仁、炉甘石等)外敷；（3）稳定期表现为溃疡基本愈合，治疗以内治法补气为主，辅以必要的外治法。马红云[16]将纱条放置在一定剂量的康复新液药液中浸泡后湿敷于创面上，并采用中药茯苓30 g，黄柏30 g，蒲公英30 g，苦参30 g，紫草30 g，赤芍20 g加水4000 mL浸泡30 min后用文火再煎煮30 min，过滤去渣取汁进行局部熏洗，熏洗温度控制在38～42 ℃为宜。每天1次，连续1个月左右取得满意疗效。李雪晶[17]将凡士林400 g溶化后，煎枯全蝎40 g，蜈蚣3条，制大黄10 g，血竭10 g，苦参30 g，黄柏30 g，生黄芪15 g，生甘草10 g，冰片6 g，自制臁疮膏外敷疮面，每天1次，取得显著疗效。贾利辉等[18]采用中药（当归、蒲公英、黄柏、苦参、牛膝等）外洗疮面20 min,再用微波治疗仪照射局部疮面20 min，每天1次，此法治疗下肢静脉性溃疡也取得一定疗效。张宝丽等[19]选用熏洗方（丹参30 g，苦参30 g，苍术15 g，黄柏10 g，艾叶10 g，花椒12 g，蚤休25 g，大黄10 g）熏洗疮面，然后行高压氧治疗。马书平等[7]采用中药苍术30 g，黄柏30 g，金银花30 g，当归20 g，苦参30 g，艾叶30 g，生甘草15 g煎煮成溃疡洗剂250 mL，温度控制在皮肤可耐受即可，将8层纱布浸透后湿敷疮面，每次30 min，每天2次，并服用归芪通脉汤加减（丹参15 g，元参15 g，黄芪30 g，当归20 g，鸡血藤15 g，全蝎10 g，地龙15 g，金银花15 g，甘草6 g）每天1剂，疗效较好。魏如清[20]根据“血实者宜决之、宛陈者宜除之”的治疗原则，用刺络放血疗法治疗臁疮，也取得较好疗效。云洁等[21]提出盒灸法可以温通经络、行气活血，促进疮面血液循环，加快局部组织新陈代谢，从而促进肉芽组织生长，加快了疮面愈合速度，此法治疗气虚血瘀型臁疮腿操作简便、效果较好、价格低廉，充分发挥了中医药外治法特色。何伟等[22]使用生肌愈疡膏(当归、血竭、白芷、紫草、黄连、甘草、白蜡、麻油、氧化锌等药物组成)治疗臁疮，疗效较好。杨晓等[23]研究发现煨脓长肉膏可降低疮面局部环境的pH值从而加快疮面愈合。王常箭等[24]研究一效膏外敷联合负压封闭引流治疗，疗效较好且无不良反应。

3.2 西医手术治疗 针对臁疮的静脉回流障碍等病因，目前常采取大隐静脉高位结扎全段剥脱术的传统手术方式，但此手术方式不能在臁疮活动期进行。为达到手术无菌要求，常先对局部溃疡进行对症治疗，待溃疡痊愈后，再择期行大隐静脉高位结扎全段剥脱术治疗。然而治疗局部溃疡的对症治疗却是万分困难的，因为导致溃疡的静脉回流障碍病因并未解除，溃疡很难愈合。所以此类患者极难获得手术时机，进入两难境地。田影等[25]提出“创面床准备”理论，主要包括伤口组织处理、炎症和感染的控制、湿度平衡的控制、创缘的处理，创造一个相对适宜的创面微环境，促进创面愈合，为手术创造条件。对于此类患者的手术除传统的高位结扎低位剥脱术外还可以选择大隐静脉腔内热消融术、曲张静脉硬化剂治疗术。但这些手术方式皆有弊端。传统手术创伤大、切口多，对患者造成直视的精神压力，且此手术方式易损伤小腿隐神经，而大隐静脉全程腔内激光闭合或硬化剂治疗术又易复发[26]。李亚飞[27]提出大隐静脉根部高位结扎，大腿段剥脱抽离，小腿段激光腔内闭合，其余曲张的浅静脉可以局部局段泡沫硬化剂治疗，能有效地解决下肢静脉高压，一定程度上解决了臁疮的“血瘀”病机。此法能促进臁疮疮面的愈合，又能避免损伤隐神经，减少术后下肢麻木的概率。郑硕等[28]认为在中医综合外治法基础上联合环形激光手术治疗仪于大隐静脉根部双重结扎并离断，根据激光导头红光定位闭合大隐静脉主干及溃疡周围交通支静脉，此法能大大的改善静脉反流，减少静脉瘀血,从而促进疮面愈合，降低复发率。此外还有研究表明静脉回流障碍性溃疡在外科手术后加正确的持续性加压包扎下治疗，愈合速度明显加快。曹治东等[29]建议较轻的臁疮可以选择非手术方法保守治疗，较重的臁疮尤其是静脉曲张较重的需行筋膜下交通支静脉结扎术治疗，内镜手术则能进一步缩短疗程，降低切口并发感染的率。仉玮等[30]报道针对深静脉系统病变行综合性外科治疗。他指出对于合并深静脉瓣膜关闭不全的患者，应先采用瓣膜修补术或瓣膜重建术予以纠正瓣膜功能。瓣膜重建术一般选择股浅静脉第一对瓣膜，因为这对瓣膜结构坚韧，能够承受近侧静脉主干中血柱的压力作用，并且能够阻挡血液由股深静脉汇入股总静脉时的倒流。故而此瓣膜在保持下肢深静脉正常血流动力学方面起着重要作用。纠正此瓣膜功能不全在治疗下肢静脉性溃疡时就尤为重要了。

3.3 辅助治疗 对于静脉瘀滞性溃疡来说，最重要的是纠正静脉压力过高的问题，常用方法是嘱咐患者平常体位以卧床与抬高患肢为主，抬高患肢要高于心脏平面20～30 cm，避免久坐或久立，但现实中长期卧床是很难做到的，所以加用压力辅助治疗是极为必要的。压力辅助治疗可以改善下肢淋巴回流及静脉肌泵功能，缓解下肢静脉功能不全引起的静脉高压，起到类似于静脉瓣膜的功能，减少静脉血返流及体液与大分子渗入到组织间隙。目前可使用的压力辅助治疗方法有弹力绷带、循环压力治疗仪器、阶梯性压力袜等。脚踝水平的外部压力一般给予30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是最有效的压力辅助治疗方法。沈梁[31]对58例臁疮患者随机使用伤口负压引流技术治疗下肢静脉性溃疡，排出伤口内分泌物，促进毛细血管生成及肉芽组织生长，愈合率达62.1%，溃疡面积缩小明显。己酮可可碱、阿司匹林是压力疗法的有效辅助手段，甚至在压力治疗无法耐受时，单独使用己酮可可碱或阿司匹林患者也会受益。王利君等[32]选择半导体激光局部照射配合湿润烧伤膏治疗下肢静脉曲张性溃疡也取得较好疗效。当局部疮面感染较重时使用抗生素辅助治疗是极其必要的，抗生素的选择可以根据药敏而定，当然并非所有患者都需要进行脓培养加药敏分析，临床上可以根据经验选用口服抗生素治疗，效果不佳时应该考虑脓培养加药敏分析。预防性应用抗生素是不推荐的。抗生素的外用也是不推荐的，除卡地姆碘外，很少有证据显示局部应用抗生素或抗菌剂能提高溃疡愈合率。卡地姆碘是一个经典的外敷药物，具有抗菌和可吸收性，有随机对照实验显示卡地姆碘+压力疗法的患者，4～6周溃疡愈合率明显高于单纯压力治疗的患者[33]。

综上所述,臁疮是一个系统性、复杂性、难治性、慢性疾病，到目前为止对本病的治疗方法多样，但找不到一个让各方皆认可的特效疗法，本人经过十数载的研究认为本病需要根据发病的不同时期选择相应的治疗方法，可以选用中西医结合，内外同治法，做到预防为先，治病求本，必要时配合手术及中药内服外敷。