内镜微创保胆取石术后应用牛磺熊去氧胆酸治疗胆囊结石复发效果的Meta分析

胡英男， 傅永清， 万 勇， 赵启明， 华 林， 徐菁铭， 黄 捷

近十年来，内镜微创保胆取石术兴起并蓬勃发展，与腹腔镜胆囊切除术相比，其具有保留胆囊生理功能、改善生活质量、避免胆汁反流、缓解因器官缺失而造成的精神压力等优点。然而治疗胆囊结石的金标准依然为腹腔镜胆囊切除术。归根到底，制约着微创保胆取石术难以广泛推广的原因在于，术后胆囊结石仍有一定的复发率。据文献[1]报道，胆囊结石的复发率为9.76%～10.11%。因此内镜微创保胆取石术后，如何防治胆囊结石的复发显得尤为重要。目前，临床上多采用以熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic acid，UDCA）为代表的溶石利胆药物。作为新一代的熊去氧胆酸制品，牛磺熊去氧胆酸（tauroursodeoxycholic acid，TUDCA，滔罗特）不仅具有天然活性，而且显示出比前者溶解能力更强，安全性更高的特点，主要用于非手术疗法治疗胆石症[2-3]。本文首次采用Meta分析的方法，探讨内镜微创保胆取石术后应用牛磺熊去氧胆酸治疗胆囊结石复发作用的有效性及安全性，以期为内镜微创保胆取石术后胆囊结石复发的预防和治疗提供更多客观的循证学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中文库中国知网数据库（CNKI）、万方数据库、维普中文期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）等；外文库遴选 Pubmed、ProQuest、Embase、Cochrane Library、Web of science。中文以“牛磺熊去氧胆酸”“滔罗特”“内镜微创保胆取石术”“腹腔镜胆囊取石术”“保胆”“胆囊结石”“随机对照试验”“临床试验”“临床观察”为主题词或关键词进行检索。英文以“Tauroursodeoxycholic acid”“TUDCA”“choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy” “CGPC” “cholecystolithiasis”“gallbladder-preserving” “randomized controlled trial” “clinical trial” “clinical observation”为主题词和自由词相结合的方法进行检索。检索时限均为建库至2019年12月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）公开发表的关于牛磺熊去氧胆酸结合微创保胆取石术治疗胆囊结石的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）研究，不限制是否使用盲法或分配隐藏。（2）研究对象：患者知情并行微创保胆取石术；胆囊结石的诊断符合《腹部外科诊断和鉴别诊断学》中有关诊断标准[4]。（3）干预措施：对照组（C组）行内镜微创保胆取石术后采用一般常规治疗及饮食指导等；TDUCA组（T组）在对照组基础上加服牛磺熊去氧胆酸。（4）评价指标：①胆囊壁厚度；②胆囊收缩功能；③胆石症状的复发；④胆囊结石复发；⑤复发胆囊结石分类。

1.2.2 排除标准 （1）非RCT研究。（2）联合使用其他排石利胆药物或其他辅助药物。（3）研究试验总病例数＜40例。（4）重复发表、同一临床研究早期发表的文献。（5）统计数据不全、质量低下、无法进行Meta分析的文献。

1.3 文献筛选与资料提取 根据纳入和排除标准，由两名评价员进行独立筛选文献，对最终纳入文献进行交叉复核，若遇分歧则讨论解决或由第三者裁定。提取信息包括作者、研究题目、发表杂志及年份、随机方法、样本量、药物的剂量及用法、结局指标、随访时间等。

1.4 质量评价 纳入研究的方法学质量，采用Cochrane手册推荐的偏倚风险评价工具进行文献质量评价。评价标准包括以下7项：随机序列的产生，分配隐藏，盲法（实施者及参与者），结局评价采用盲法与否，结局资料的完整性，选择性报告，其他偏倚。

1.5 统计方法 采用Stata14.0软件进行统计分析。计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）和95%置信区间（confidence interval，CI）表示；计数资料采用相对危险度（relative risk，RR） 和 95%CI表 示。P<0.05为差异有统计学意义。各研究间的异质性采用I²检验，若I2≤50%，则无明显异质性，采用固定效应模型合并数据，反之采用随机效应模型。如临床异质性较为明显，应进一步探究其产生的原因。必要时进行亚组分析及Meta回归。为保证Meta分析结论的稳定性，一并进行敏感性分析。使用Stata14.0软件中begg' s test功能对发表性偏倚进行检验。计算P值，若P＞0.05，则提示无明显发表偏倚；若P＜0.05，则认为研究存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略，共检索相关文献93篇。中文91篇，英文2篇。经逐层筛选后，最总纳入7篇RCT文献[5-11]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价 纳入研究的7篇文献均为随机对照研究，其中5篇提及采用“随机数字表法”。研究文献均报道行内镜微创保胆取石术，具体术式为腹腔镜下内镜微创保胆手术，均辅助应用胆道镜。3篇文献提及使用经皮超声碎石冲洗仪。所有文献均描述了两组基线资料具有可比性。文献发表时间在2011年－2018年，共纳入患者1207例，其中TDUCA组633例，对照组574例。TDUCA的日剂量为500～750 mg，服药时间3月～2年，见表1。质量评价结果见图2。

表1 纳入7篇研究的基本特征

图2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 胆囊壁厚度 4项研究[5,9-11]分析了胆囊壁厚度，包括372患者，结果发现统计学异质性较高（I2=93.9%，P=0.006），分析其异质性来源，采用Meta回归，将协变量分别设为用药日剂量及频次、疗程、随访时间，未能发现异质性来源，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，与对照组比较，术后服用TDUCA可以缩减胆囊壁厚度，差异有统计学意义[WMD=–0.817，95%CI（–1.400，–0.234），P=0.006，图 3]。

图3 两组术后胆囊壁厚度比较的森林图

2.3.2 胆囊收缩功能 5篇文献[5,8-11]分析了胆囊收缩功能，共718患者，各研究间统计学异质性较高（I2=94.5%，P<0.001），分析其异质性来源，应用Meta回归，将协变量分别设为用药日剂量及频次、疗程、随访时间，结果未能发现异质性来源，采用随机效应模型，结果显示与对照组比较，TDUCA可以明显改善胆囊收缩功能，差异有统计学意义 [WMD= 19.099，95%CI（16.256，21.941），P<0.001，图 4]。

图4 两组术后胆囊收缩功能比较的森林图

2.3.3 胆石症状的复发 5篇文献[5，8-11]分析了胆石症状的复发，共718患者。结果显示统计学异质性偏高（I2=75.8%，P=0.002），分析其异质性来源，应用Meta回归，将协变量分别设为用药日剂量及频次、疗程、随访时间，结果未能发现异质性来源。遂采用随机效应模型分析，结果显示与对照组比较，TDUCA可以减少胆石症状的复发，差异有统计学意义[RR= 0.338，95%CI（0.120，0.954），P=0.040，图 5]。

图5 两组术后胆石症状复发比较的森林图

2.3.4 胆囊结石复发 7篇文献[5-11]分析了胆囊结石复发情况，共1207患者。各研究之间无统计学异质性（I2=0.0%，P=0.852），采用固定效应模型，结果显示与对照组比较，TDUCA可以显著降低胆囊结石的复发，差异有统计学意义[RR=0.230，95%CI（0.145，0.365），P<0.001，图 6、图 7]。

2.3.5 复发结石的分类 纳入文献中仅有1篇[7]对复发结石的分类进行探讨，故未能进行Meta分析。该篇文献将术后复发结石的患者行二次手术取出结石测定；根据结石中胆固醇和胆色素含量，对结石进行分类。结果显示对于胆固醇性结石，TDUCA组的复发率明显低于对照组；而对于色素性结石，两组复发率无统计学差异。

2.4 敏感性分析及发表偏倚 采用逐篇剔除文献法行敏感性分析，各效应指标的异质性检验及Meta分析结果未见明显变化，表明结果较为稳健。对设定的1个主要结局指标（胆囊结石复发）进行了偏倚风险评估，采用Stata14.0软件中begg’s test功能对发表性偏倚进行检验。计算P值，P=0.072＞0.05，提示无明显发表偏倚。

图6 两组术后胆囊结石复发比较的森林图

图7 两组术后结石复发漏斗图

3 讨论

3.1 结果分析 近年来，随着我国人民生活水平的提高，饮食结构的调整，胆囊结石的发病率呈逐年上升趋势。其患病率全球已达10%～20%[12]，而我国部分地区人群约4～23%[13]。依赖于胆囊温床学说，胆囊切除术一直是临床上治疗胆囊结石最常用的医疗手段。腔镜的飞速发展，使得腹腔镜胆囊切除术被推崇为治疗胆囊结石的金标准[14]。基于胆囊切除后不良反应、与部分癌症发生呈相关性以及对胆囊生理功能认识的逐步加深，使得内镜微创保胆取石术应运而生。纤维胆道镜技术的应用、规范化手术步骤、制定严格的保胆指征，的确很大程度上降低了保胆术后胆囊结石的复发率。但是寻求更有效地措施预防术后结石复发，仍是目前临床上亟待解决的重要问题。

现今，UDCA是唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于非手术治疗胆结石的胆汁酸药物[15]。但由于UDCA是非结合性胆汁酸，产生活性需要与体内限量的牛磺酸结合，故其疗程较长，疗效慢、临床效果不尽人意。而TUDCA作为一种亲水性、活性胆汁酸，能够直接增加胆汁中胆酸的浓度，具有利胆溶石作用；同时减少肝脏对胆固醇的分泌，降低胆汁中胆固醇的饱和度，从而抑制胆固醇结晶形成，达到保肝防石的作用[16]。本研究Meta分析表明，内镜微创保胆取石术后应用TUDCA可以显著降低胆囊结石的复发，且各研究之间无统计学异质性、无发表偏倚。傅贤波等[17]曾开展TUDCA溶解胆囊胆固醇结石有效性和安全性的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究，验证了TUDCA为治疗胆囊胆固醇结石安全有效的药物。陈建飞等[18]报道了内镜微创保胆取石术后口服TUDCA预防胆囊结石的复发效果优于UDCA,与上述结论基本一致。

胆囊壁厚度、胆囊收缩功能是影响保胆取石术后结石复发的重要因素[19]。由于胆囊壁增厚、胆囊收缩功能减弱，使得胆囊血液循环受阻、炎症加重、胆汁难以排出，导致胆汁中过量的胆固醇在胆囊内囤积，继而形成结石。本研究通过对胆囊壁厚度、胆囊收缩功能两个结局指标进行Meta分析，发现TUDCA可以缩减胆囊壁厚度，改善胆囊收缩功能，其具体机制尚不明确。可能与TUDCA减轻炎症反应、具有抗细胞凋亡作用相关[20]。Rani等[21]实验研究证明TUDCA减少内质网应激重塑心脏功能，改善心肌肥厚，并恢复心肌收缩功能，与上述情况作用可能相似。Gronbeck等[22]研究发现TUDCA的抗炎作用，可以减少慢性神经退行性疾病诱发的神经元缺失，对创伤性脑损伤的临床预后同样具有重要意义。另外，本文结果显示TUDCA能降低胆石症的复发，随访期间未报道其存在不良反应。值得注意是，本文中胆囊壁厚度、胆囊收缩功能以及胆石症的复发，三种效应指标研究间均存在异质性较大。由于纳入文献较少未行亚组分析，采用Meta回归未能探究出异质性来源。另行敏感性分析各效应指标未见明显变化，提示结果较为稳健。

3.2 本系统评价的局限性以及存在的问题 本研究的局限性以及存在的问题在于：（1）纳入文献的证据等级及数量有限，严格筛选下仅纳入了7篇中文RCTs文献，部分文献[6，8]质量偏低，缺少双盲研究方法、结局指标完整性等。（2）所有文献中结局指标均有胆囊结石的复发，但仅有一篇文献[7]对复发的结石进行分类探讨。该篇文献指出对于非胆固醇结石，TUDCA组与对照组的结石复发率无显著性差别。（3）目前国外缺少保胆取石术后应用TUDCA的临床研究。究其原因可能是，一是国外专家对保胆取石术持有谨慎态度，相关指南关于胆囊结石疾病的治疗，仍未推荐甚至未提及保胆取石手术[23]；二是国外开展一些经胆汁酸类药物溶解胆囊结石显效后，针对结石复发的长期临床研究[24]，其结果显示胆汁酸类药物降低结石复发率方面，小于50岁患者疗效明显，而年老患者并无显著差异，说明胆汁酸类药物治疗结石复发有一定年龄限制。另外，50%患者5年内复发结石，之后至随访第11年到达平台期，稳定于61%，提示长期随访下仍有部分患者溶石后复发。本文纳入研究均为国内学者所开展，随访时间最长2年，可能对最终结果产生一定影响。（4）研究指标中TUDCA组剂量不同，用药时间、随访时间，生产厂家存在不一致等，尤其是纳入样本量少，可能是异质性较高的重要因素。上述问题均提示，应慎重看待以上结论。

总之，基于目前研究，本次Meta分析结果显示内镜微创保胆取石术后应用TUDCA治疗胆囊结石复发具有一定预防作用。鉴于本研究纳入研究文献及总样本量较小，方法学质量较低，仍需要多中心、大样本、高质量的临床研究试验证实。