髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床疗效的Meta分析

岳肖华， 李晏乐， 王 佩， 谭勇海， 严 伟， 姜红江

肱骨近端骨折是人体常见的的骨折，发病率约5%～9%[1]，随着人口老龄化，骨质疏松患者越来越多，相关研究显示，未来30年肱骨近端骨折的发病率将提高3倍[2-3]。临床上肱骨近端骨折的治疗尚未形成统一的诊疗方案，对于骨折断端粉碎、移位明显的患者往往需要手术治疗[4]。最常采用的手术治疗方案有闭合复位髓内钉内固定和切开复位锁定钢板内固定，由于前期相关研究主要以队列研究与非随机对照试验为主，因此关于这两种方案的优缺点仍存在争议。本研究通过全面检索关于髓内钉和锁定钢板治疗肱骨近端骨折的随机对照试验研究，对其临床疗效进行Meta分析，为今后肱骨近端骨折治疗方案的选择提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 检索范围：计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane Library、万方、中国知网（CNKI）、中文科技期刊（VIP）数据库，检索从建库到2019年12月的所有关于髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折的随机对照试验。中文检索词：肱骨近端骨折、肱骨外科颈骨折、交锁髓内钉、髓内钉、锁定加压钢板、锁定钢板等词。英文检索词：Proximal humeral fractures、humerus surgical neck fractures、shoulder fractures、bone nails、intramedullary nails、Locking plates、plate synthesis、Randomized controlled trial、RCT 等词。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1）研究对象：影像资料检查诊断为肱骨近端骨折的18～80岁患者，无神经血管损伤及肩关节脱位，无严重的基础疾病；（2）干预措施：试验组为髓内钉治疗，对照组为钢板螺钉内固定治疗；（3）研究类型：国内外公开发表的随机对照试验，试验中无论是否应用盲法，限定中英文文献；（4）结局指标：至少包含手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Neer肩关节功能评分、Constant-Murley评分中的一项。排除标准：（1）研究对象基础资料不明确或存在明显错误；（2）文献中统计方法不明确无法进行数据分析整合；（3）采用自行设计的疗效评价系统或诊断标准，非业内公认的评价体系的文献；（4）文献试验组或对照组中包含其他诊疗方案。

1.3 文献筛选与数据提取 将检索文献导入Endnote X8文献管理软件数据库，系统查重后由2名研究人员分别独立阅读文献的标题、摘要及全文，按照纳入和排除标准筛选出所需文献。提取文献中的基本信息、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Neer肩关节功能评分、Constant-Murley评分、ASES评分、VAS评分、肩关节活动度、颈干角。交换互查，如果有出现数据不一致，由第3名独立研究者进行审查核对，讨论后决定结果。必要时可与文献作者取得联系，获得相关研究资料。

1.4 文献质量评价和风险评估 根据Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献的治疗进行风险质量评估，评价内容包括：（1）随机序列的产生方法；（2）分配方案隐藏的实施；（3）盲法的实施；（4）结果数据的完整性；（5）选择性报告研究结果；（6）其他偏倚来源。对每一个项目的风险偏倚评价分为“低风险”、“高风险”和“未知风险”。

1.5 统计学分析 运用Review Manager 5.3软件对提取的数据资料进行Meta分析。异质性采用I2检验进行分析，I2检＞50%，P＜0.1时，各研究之间异质性较大，采用随机效应模型进行数据合并分析；I2检＜50%，P＞0.1时，各研究之间异质性较小，采用固定效应模型进行数据合并分析。计数资料使用比值比（odds ratio，OR），计量资料采用均数差（mean difference，MD），并计算95%可信区间（CI），P＜0.05为差异有统计学意义。由于本次研究纳入文献数量较少，所以未进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征 按照规定的检索方案，初步筛选文献488篇，阅读文献标题、摘要及全文，根据纳入标准和排除标准最后纳入7篇随机对照试验研究[5-11]，具体流程图见图1。本次研究共纳入患者412例，其中使用髓内钉治疗肱骨近端骨折的患者204例，使用钢板治疗的对照组患者208例。所有纳入的文献基线数据一致，具体见表1。

2.2 纳入文献质量评价 本次研究共纳入7例[5-11]随机对照试验，其中有1例[8]未描述具体的随机方法，2例[6-9]随机方法错误，2例[10-11]描述了分配隐藏及盲法的实施，2例[6-9]报道了失访、脱落及死亡病例，所有文献[5-11]均未提及有无选择性报道观察结果，所有文献[5-11]均不明确是否存在其他偏倚，所有文献[5-11]基线资料具有可比性，根据“偏倚风险评估工具”，评估结果见图2。

图1 文献检索流程图

表1 纳入文献的基本特征

图2 纳入文献的方法学质量评价

2.3 研究结果

2.3.1 手术时间 纳入的5项研究[5-9]报道了手术时间，共纳入患者296例患者，其中髓内钉组147例，锁定钢板组149例。异质性分析结果显示纳入的研究之间有显著的统计学差异（P＜0.00001，I2=92%），故采用随机效应模型进行分析，结果显示Z=3.13，[MD=–23.60，95%CI(–38.37，–8.82)]，P=0.002，即髓内钉和锁定钢板治疗肱骨近端骨折手术时间方面差异有统计学意义，表明在缩短手术时间方面，髓内钉组优于锁定钢板组，见图3。

图3 不同研究的手术时间比较森林图

2.3.2 术中出血量 共有5项研究[5-9]报道了术中出血量，共纳入患者296例患者，其中髓内钉组147例，锁定钢板组149例。异质性分析结果显示纳入的研究之间有显著的统计学差异（P＜0.00001，I2=94%），故采用随机效应模型进行分析，结果显示Z=4.03，[MD=-47.15，95%CI(-70.11，-24.19)]，P＜ 0.0001，即髓内钉和锁定钢板在治疗肱骨近端骨折术中出血量方面差异有统计学意义，表明在减少术中出血量方面，髓内钉组优于锁定钢板组，见图4。

图4 不同研究的术中出血量比较森林图

2.3.3 骨折愈合时间 有4项研究[5,7-9]报道了骨折愈合时间，共纳入患者246例患者，其中髓内钉组122例，锁定钢板组124例。异质性分析结果显示纳入的研究之间有显著的统计学差异（P＜0.00001，I2=95%），故采用随机效应模型进行分析，结果显示Z=2.40，[MD=–4.28，95%CI(–7.77，–0.78)]，P=0.02，即髓内钉和锁定钢板在治疗肱骨近端骨折骨折愈合时间方面差异有统计学意义，表明在缩短骨折愈合时间方面，髓内钉组优于锁定钢板组，见图5。

2.3.4 Constant-Murley评分 纳入的3项研究[9-11]报道了Constant-Murley评分，共纳入患者160例，其中髓内钉组78例，锁定钢板组82例。异质性分析结果（P=0.15，I2=47%）显示纳入的研究之间有良好的同质性，故采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，Constant-Murley评分Z=0.19，[MD=-0.27，95%CI(–3.04, 2.50)]，P=0.85，即髓内钉和锁定钢板在治疗肱骨近端骨折骨折愈合时间方面差异无统计学意义，见图6。

2.3.5 敏感性分析 通过改变研究文献合并效应量统计分析模型，对上述研究结果进行了敏感性分析。具体见表2。合并效应量统计分析模型后，各结局指标变化不明显，最终结果亦未发生改变，且结果有统计学意义，表明上述结果稳定、可靠。

图5 不同研究的骨折愈合时间比较森林图

图6 不同研究的Constant-Murley评分比较森林图

表2 研究结果可靠性分析

3 讨论

肱骨近端骨折是人体常见的骨折之一，多见于老年患者，由于老年患者多伴有骨质疏松以及不同患者对生活质量的要求不同，因此在临床中常采用不同的治疗方案。目前针对肱骨近端骨折常用的手术方法主要包括锁定钢板和髓内钉治疗。临床上对于髓内钉或钢板的选择尚有争议[12-13]，且不同的研究显示的结果均不一致。

徐生根等[14]通过不同内固定方式治疗肱骨近端骨折临床疗效满意。石华峰等[15]通过对比钢板与髓内钉治疗“内翻型”肱骨近端骨折的临床疗效，结果显示与钢板内固定相比较Trigen髓内钉内固定治疗“内翻型”肱骨近端骨折能获得更好的临床结果且髓内钉组创伤更小的同时,并发症的发生率也更少。崔彦江等[16]研究显示交锁髓内钉与锁定钢板治疗Neer2、3部分肱骨近端骨折，两种不同的加固方式均能获得满意的临床效果，但在手术切口、手术时间以及术中出血量方面，交锁髓内钉组比锁定钢板组优势更明显。由于Multiloc髓内钉手术中易损伤冈上肌，影响肩关节功能，因此后期学者对髓内钉的构造进行了改良。闫晨晨等[17]通过研究Multiloc髓内钉与弯型髓内钉治疗老年复杂肱骨近端骨折，术后两组均获得了满意的肩关节功能，但在术后肩关节并发症发生率方面弯型髓内钉优于Multiloc髓内钉。陈锦涛等[18]通过研究髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折的病例对照试验Meta分析显示，在手术时间以及术中出血量方面髓内钉组优于锁定钢板组，在术后并发症发生率及肩关节功能方面二者无明显差异。对于老年骨质疏松患者，王宇等[19]研究显示与锁定加压钢板相比较带锁髓内钉内固定治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折更具优势。

循证医学Meta分析是目前临床中客观评价和解决问题的最佳手段，同时也能提供最高级别的循证医学证据[20]。因此对于如何选择髓内钉或锁定钢板治疗肱骨近端骨折，本研究采用系统评价手段，对国内外对比研究髓内钉和锁定钢板治疗肱骨近端骨折的随机对照试验进行研究，最终纳入7项研究，Meta分析结果显示：（1）采用髓内钉治疗肱骨近端骨折在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间方面优于钢板组，提示髓内钉治疗肱骨近端骨折更具技术优势。理论分析，髓内钉内固定属于微创手术、创伤小，对骨折周围软组织破坏小，因此在手术出血量及骨折愈合时间方面更具优势，与临床实际相符合；但髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间方面异质性较大，考虑与手术者的熟练程度、手术方案的选择及统计方法的不同有关，因此可能会对相应的指标产生一定影响；（2）髓内钉与锁定钢板治疗肱骨近端骨折在术后Constant-Murley评分方面并无明显差别；（3）敏感性分析发现本研究结局指标稳定可靠。

本研究的局限性：（1）本文共纳入7篇文献，但部分文献质量偏低，未描述正确的随机方法、分配隐藏以及盲法的实施；（2）所研究文献均未报到样本量的计算方法、手术器械以及手术者的业务水平，临床异质性较大，可能影响本研究结果；（3）本研究共纳入患者412例，髓内钉组204例，锁定钢板组208例，样本量较少，因此可能会影响研究结果；（4）由于本文纳入文献较少，所以未进行发表偏倚分析；（5）由于本文为临床类研究受伦理限制，因此随机对照试验的临床注册试验难度较大，相关的高质量英文随机对照试验数量较少，多数以非随机对照试验及病例对照试验为主；本文纳入的中文文献并未进行临床注册、描述隐藏分配以及盲法的实施等试验细节，研究样本量偏少，因此文献整体质量偏低，可能导致研究结果出现偏差。因此后期需要进行多中心、大样本、随机对照试验，更新相关试验结论，为临床提供可靠的参考数据。

本Meta分析结果显示，髓内钉治疗肱骨近端骨折的手术指标在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间方面优于锁定钢板内固定，在肩关节功能方面二者无明显差异。此次研究可以为临床应用髓内钉治疗肱骨近端骨折提供参考。