基于数据挖掘方法总结王树声教授治疗上尿路结石的用药经验

翁湘涛， 王树声， 古炽明， 李思逸， 甘 澍

尿石症是泌尿系疾病常见的病种之一，我国已成为世界上三大高发地区之一，尤其在岭南地区，其发病率已高达5%～10%[1-2]。上尿路结石西医首选手术方式治疗，但有研究表明，尿石症患者治愈后若不做任何治疗与处理，其10年和15年复发率高达50%和75%，终生复发率仍可高达30% 以上[3-4]。

尿石症在中医属于“石淋”、“砂淋”的范畴，如《金匮要略心典》中记载：“淋病有数证，小便如粟状者，即石淋也……。”尿石症的成因至今尚未完全清楚，中医认为，肾虚膀胱热是其总属病机。王树声教授是中国中西医结合学会泌尿外科专业委员会主任委员，全国首批名老中医学术继承人，从医三十余年，长期致力于尿石症中西医结合防治研究，对于尿石症的中医分期论证治疗具有独到的见解。然而，目前对于王教授的经验总结仅见于少数文献报道，研究深度不足，缺乏深层次的数据挖掘和分析研究。因此，本文首次采用中医传承辅助平台软件，对王教授治疗尿石症的有效处方进行数据整理和深度分析，并取得初步成果，为尿石症的中医治疗提供新的思路，具有重要的临床价值。

1 资料与方法

1.1 处方来源 收集2016年1月—2018年12月广东省中医院王树声教授诊治上尿路结石患者的治验处方304首。

1.2 诊断标准 西医诊断符合《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[5]，中医症候分类参照中国中西医结合泌尿外科协会2008年制定的《尿石症中西医结合诊疗规范》[6]。

1.3 筛选标准 纳入标准：（1）患者的年龄15～65岁；（2）符合中西医诊断标准；（3）原发性疾病，结石的最大直径0.5～1 cm。排除标准：（1）伴有心、肝、肾及造血等系统严重原发性疾病；（2）伴随前列腺增生或肿瘤等泌尿系疾病引起小便不适的患者；（3）长期服用其他钙通道阻滞剂或非甾体类、硝酸甘油类药物者；（4）缺乏完整的中医四诊信息等病案资料。

1.4 资料录入 将符合要求的医案进行信息标准化预处理后，将上述处方录入中医药传承辅助平台系统v2.5(Traditional Chinese Medicine Inheritance Support Platform，TCMIPS v2.5)的“临床采集”模块。数据录入由两位研究者进行录入后进行交叉核对，以确保原始资料的真实性和准确性。

1.5 数据规范化处理 对原始病历资料中的个别错别字、口语化医学术语进行修正。参考《中药学》[7]及2015年版《中国药典》[8]对中药名进行统一。比如熟附片规范为附子、广金钱草规范为金钱草等。

1.6 数据分析 采用TCMIPS V2.5版的统计报表系统对患者的基线资料和中药四气五味归经进行统计，通过数据分析系统对所纳入的方剂进行深度挖掘分析，主要包括药物频次统计、关联规则分析和复杂层次熵聚类分析。

2 结果

本研究首次筛选共获得处方373张，进行二次筛查后剔除同一病人，同一治疗时间段内重复或高度相似的处方，最后共获得304张有效处方。

2.1 证型分布统计 对304张处方的中医证型诊断进行分类，结果如下，肾气亏虚证共115次（37.83%），肾阴亏虚证86次（28.29%），湿热下注证59次（19.41%），气滞血瘀证44次（14.47%）。

2.2 药物频次统计 采用TCMIPS v2.5中“数据分析”板块的药物频次统计功能，对所纳入304张处方进行分析，结果如下。共涉及97味中药，累计药物频次为4715次，每张处方平均中药均数为15.5。根据药物使用频次进行排序，频次大于50的药物共32味，其中频次较高依次是牛膝、黄芪、金钱草、甘草、鸡内金、杜仲等。详见表1。

表1 出现频次≥50次的药物

2.3 药物性味、归经统计 对所纳入处方的药物性味和归经进行分析，其中四气以寒性、温性、平性等中药使用频次较多；五味以甘、苦味的中药使用频次较多。药物归经方面，以入肝、肾、脾三经的药物为主，膀胱、肺、胃、心四经的药物次之。四大证型药物归经分别以入脾肾经、肝肾经、肝与膀胱经和肝脾经为主。详见表2～4。

表2 药物性味分布

表3 药物归经分布

表4 各证型用药特点

2.4 药物关联规则分析 采用TCMIPS v2.5中“数据分析”板块的组方规律功能，设置支持个数为150，置信度为0.95，分析药物间的关联性。初始获得46个常用药对组合，人工剔除包含甘草的组合后，最终获得30个药对组合和25个核心组合，共包含9味中药，分别是金钱草、海金沙、鸡内金、黄芪、杜仲、威灵仙、牛膝、泽泻和茯苓。详见表5、表6和图1。

表5 方剂中出现频次≥150次以上的药物组合

表6 方剂中药物关联规则（支持度个数≥150，置信度≥0.95）

图1 用药关联网络展示

2.5 熵聚类分析 采用TCMIPS v2.5 中“数据分析”板块的新方分析功能，设置相关度为8，惩罚度为2，进行药物聚类分析，得到4313对有关联度的药对，关联系数>0.03的药对共36对（甘草除外）。在复杂系统熵聚类的基础上，演化出9个新方组合。详见表7和图2。

表7 基于熵层次聚类的新处方

图2 新处方网络示意图

3 讨论

3.1 病因病机 肾为水脏，主津液，与膀胱相表里，肾气虚则蒸腾作用失常，膀胱气化不利，水液不能升清降浊，留滞下焦，日久化热，煎熬水液，炼液成石。湿热久蕴下焦最易耗伤阴津，损伤脾肾阳气，进而影响体内水液运化转输、蒸腾气化无序，虚热煎灼尿液，损伤络脉，致湿热、瘀血、气滞混杂交结成浊毒，停留下焦。王教授也认为，肾虚为本、浊毒留恋是当代尿石症的主要病因病机[9]，治疗上提倡采用通淋固本法，构建补气、养阴、温阳、清热、祛湿、活血、行气等“七位一体”的综合性治疗。通过证型的分布情况和药物归经特点来看，尿石症患者多有肾气不足和肾阴亏虚。王教授认为，尿石症的发病除了与高嘌呤、高脂肪等偏倚饮食结构和内分泌失调等因素相关[10]，还与个人的体质关系密切。其团队采用中医体质研究证实，阳虚质、阴虚质和痰湿质等体质是结石易感人群[11-12]。

3.2 性味归经 从药性统计看，以寒性药、温平药和平性药使用频率最高；从药味统计看，以甘味药和苦味药使用频率最高；体现王教授用药以寒温并用、平补平泻类药物为主。王教授认为，尿石症的病机多虚实夹杂，正气损耗为本，浊邪滞留为标，治疗上应审时度势，攻补有度，才能因势利导，使浊邪降而正气不伤，结石自除。肾气亏虚者，当以辛甘平补为主，佐以甘寒轻泻湿热；肾阴不足者，当以咸寒滋阴降火为主，注重甘温补气；湿热下注者，当以苦寒泄热为主，辅以甘咸坚阴；气滞血瘀者，当以新开苦降为主，佐以酸甘收敛正气。

从药物归经统计看，肝、肾、脾经位居前三。王教授认为，尿石症病变部位在肾与膀胱，临证用药当注重调肝健脾。一是调肝，自古有肝肾同源之说，两者藏泄互用，同源互化，肾阴不足者，当肝肾同补。肝脏有体阴而用阳的生理特性，肝经环绕阴器，肝经湿热则易下注膀胱，当气滞或湿热为主时，当调肝气以驱邪外出。二是健脾，脾和肾为先后天之本，生理上脾得肾气温煦则健，肾得脾精濡养则盛，功能上脾主运化水液，肾主司二便，尿液的生成有赖于脾气的运输功能和肾气的气化功能。因此，当肾气不足时，健脾亦能补肾，驱邪而不伤正。

3.3 用药分析 从药物频次统计看，超过100频次的药物有11味，具有补益功效的药物包括牛膝（254次）、黄芪（243次）、杜仲（211次）、泽泻（199次）、茯苓（161次）、生地黄（138次）、丹参（114次）。常用的药物模式包括杜仲→黄芪，茯苓→泽泻，玄参→生地黄，猪苓→生地黄，丹参→牛膝等王教授根据淋证肾虚膀胱热的总属病机，提倡通淋排石的同时要时刻顾护正气，用药上以平补为主，防止浊邪留恋[13]。从药物的功效看，所用补益药物主要有以下特点。

一是甘温平补益气以扶正，如《脾胃论》曰：“脾气不升则九窍不利”。气虚无力是结石滞留的主要原因，脾肾之气足，津液输布有序，气化得利，才能推石外出[14]。在药物上善用黄芪和杜仲补益脾肾之气，黄芪性甘平，补中益气兼利小便，具有健脾运气而不燥，养胃滋阴而不润的特性；杜仲性甘温，能补肝肾、强筋骨，《本草汇言》记载：“下焦之虚，非杜仲不补；下焦之湿，非杜仲不利”。同时，气虚者补气而不忘行气，多用白术、陈皮等健脾理气，气滞者用枳壳、柴胡等疏肝理气。

二是甘淡利水渗湿保真阴，尿液是载石外出的主要载体，尿路下焦浊邪外出的重要通道。湿邪最易与热邪、瘀血等胶着，导致病程缠绵难愈，化湿利水是治疗石淋的又一重要治则。王教授临证用药上喜用泽泻、茯苓等药，泽泻性甘淡寒，《药性赋》认为泽泻能利水渗湿，泻相火而保真阴；茯苓性甘淡平，药性平和，无寒热之偏，能利水健脾而不伤正气。阴虚火旺者，用猪苓、黄柏以泻火坚阴，肾阴亏虚者，用生地、玄参填补肾水真阴，并佐以黄芪、杜仲等益气，取阳生阴长之意。

三是治血而不耗血，石淋湿热蕴藉下焦易损伤络脉，病程日久，局部瘀血留滞，临床当重视治血[15]。王教授认为，治血当以养血凉血为主，活血为辅，擅用生地和丹参。生地黄，性甘苦寒，善清热凉血，又能补肾水真阴之不足；丹参，性苦微寒，能凉血消痈，善降而行血，治疗下焦血热滞留者，又能益气养血，古人有“一味丹参功同四物”之说。气为血之母，血为气之帅，血瘀者常伴气机不畅，轻者常用药对黄芪和牛膝，益气养血、活血化瘀，并能引邪下行；重者用乌药、当归、桃仁等行气祛瘀。

3.4 熵聚类分析 通过无监督的熵聚类分析后，可获得王教授治疗尿石症的9首新方，与层次分析中各组所得新方进行比较后归类分析。组方1、6、9可用于肾气亏虚证；组方2、5可用于肾阴亏虚证；组方3、4、7、8可用于湿热下注证。结合临床进行分析，组方1主要功效是温阳利水，兼清热，主要用于脾肾阳虚，兼有湿热或湿浊留置下焦日久，郁热于内。组方6和9较为相似，功效着重健脾益气，佐以清热化湿，适用于微创术后患者或脾虚湿热者。组方2和5主要功效都是滋阴降火，组方2利水渗湿力强又能温肾阳，适用于阴虚湿热或阴阳两虚兼有下焦热象者，而组方5滋阴之力最强，配伍柴胡以疏肝行气，适合阴虚兼有气滞者。组方3、7、8较为相似，都以清热利湿药配伍补益药，重祛邪、护正气，适用于辨证为下焦湿热的体虚者；组方4均以清热药，其性寒凉，适用于下焦湿热较重，症状典型者，临床上谨慎使用。

综上所述，通过中医传承辅助平台软件总结王树声教授治疗尿石症的临证经验，较为准确地分析其用药规律。临床中医治疗尿石症时，用药的关键在于“扶正固本”的把握和“祛邪通淋”的权衡，本文为王教授“益气固本、清热通淋”的尿石症中医治疗理论提供依据。