腹腔镜阑尾代输尿管1例报告

郭志新 关天佑 王俊

河南驻马店市中医院外三科 驻马店 463000

输尿管狭窄是临床常见的泌尿系梗阻性疾病，当梗阻引起肾积水导致肾脏损害甚至肾衰竭时需要及时手术解除梗阻［1］。我科采用腹腔镜阑尾代输尿管术治疗1例右侧输尿管长段闭锁狭窄，效果满意，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，51岁，4个月前因右肾和输尿管中段结石行PCNL+URL。术后1个月在拔除双J管后3天出现右侧腰背部疼痛伴发热，经抗感染和对症治疗约1个月应效果不佳入住我科。经泌尿系CT检查发现右中段以上输尿管及右肾重度扩张积水，中段输尿管管壁增厚；输尿管镜检查，进镜约8 cm发现输尿管狭窄严重，输尿管镜及斑马导丝均未能通过，给予右肾造瘘术。经引流和抗感染治疗，炎症控制后带造瘘管出院。2018-12-12以“右侧输尿管狭窄、右肾造瘘术后1月余”再次入院。体格检查：体温36.6°C，脉搏78次/min，呼吸20次/min，血压135/93 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺未见明显异常。血尿常规及生化检查结果正常。右肾造瘘管造影示右侧输尿管中下段狭窄。手术方式：全麻，左侧斜仰卧位，脐缘1 cm切口建立气腹，置入10 mm Trocar和腹腔镜探查。常规三孔法充分游离右侧输尿管，见狭窄段位于跨髂血管处，长约6 cm，切除狭窄段后因张力过大无法端端吻合。2-0可吸收线在阑尾根部结扎后剪断，保留阑尾系膜及动静脉。切除阑尾盲端，反复冲洗阑尾腔内容物。阑尾远端与输尿管近端用4-0可吸收线吻合，从阑尾管腔置入双J管至肾盂。阑尾近端与输尿管远端吻合后将双J管通过吻合口用斑马导丝送入膀胱。将阑尾固定于右侧腹膜后，髂窝放置引流管。退出腹腔镜器械，缝合切口，留置尿管。术后3个月返院拔双J管，经输尿管镜检查显示，输尿管与阑尾吻合口愈合良好，无狭窄。随访10个月，右肾无积水。

2 讨论

近年来，经皮肾镜碎石、输尿管硬镜及软镜碎石等，已成为治疗上尿路结石的“金标准”。但输尿管狭窄的发病率亦有增加趋势，其发生率高达14.2% ～24.0%，严重的甚至发生输尿管闭锁［2-3］。我们以往的研究表明，病程、结石直径、结石嵌顿、输尿管损伤为继发性输尿管狭窄独立的危险因素［4］。虽然球囊扩张术、输尿管镜扩开法、输尿管冷刀或激光切开法、输尿管支架扩张等腔内手术等治疗输尿管狭窄具有简单安全、出血少、住院时间短、恢复快等优点［5-6］，但对于≥5cm的长段狭窄，需行输尿管替代手术。本例患者选择阑尾代输尿管，主要从以下几个方面考虑：（1）狭窄段位于右侧，取材方便，无须过多游离肠管，腔镜下吻合方便。（2）成人阑尾直径0.5～0.7 cm，输尿管管径0.5～1.0 cm，两者管径相近，不需要对阑尾进行修剪。（3）术中不切开膀胱及壁内段输尿管，不会发生输尿管返流。（4）阑尾对水电解质无吸收功能，不会导致水电解质代谢紊乱等并发症。

有研究认为，阑尾无炎症及粪石，且管腔通畅才能用于输尿管的替代手术［7］。本例患者术中发现阑尾粪石3块，经过反复冲洗吻合后不影响愈合。说明只要阑尾无炎症，蠕动正常，长度与缺损的输尿管相近，就可以用来替代输尿管。随访10个月未发现肾积水，无吻合口狭窄、感染、电解质代谢紊乱，以及结石形成等并发症。但对于远期疗效仍需要进一步随访观察。