陈浩波从肾虚血瘀论治高龄不孕症经验

李雅静 陈浩波

不孕症是指有正常性生活的育龄期女性，未避孕1 年及以上未孕，属中医“全不产”“断续”等范畴。研究发现，随着女性年龄增大，尤其超过35 岁后，卵巢储备功能明显下降，不孕发生率、妊娠失败率均呈上升趋势[1]。随着社会发展，晚婚女性增多，以及国家生育政策调整，高龄（≥35 岁）女性不孕症患者占比升高，且多为继发性不孕[2]。而体外受精-胚胎移植技术在高龄不孕症上仍有极大局限性，获卵数及优质胚胎数少，胚胎移植周期取消率高达9.3%[3]。陈浩波主任医师系浙江省温州市名中医，何氏女科传人，硕士生导师，从事妇科临床、科研工作20 余年，学验丰富，尤其在诊治高龄不孕症方面颇有建树，现将其治疗高龄不孕症的经验整理如下。

1 审证查因 巧用耳诊

高龄不孕症发生的重要因素之一是年龄，《内经》言：“女子五七，阳明脉衰。”女子“五七”之后，多已历经孕产乳，数伤于血而致阴血亏虚、后天气血生化乏源，天癸、肾精由盛转衰，导致排卵障碍、卵泡质量下降，生育能力减退。且随年龄增长，输卵管阻塞、子宫腺肌病、宫腔粘连、血栓前状态、子宫内膜容受性下降、子宫动脉血流阻力增加等发生概率增加，正如《女科经纶》所说“女不可为母，得阴道之塞也”，瘀血阻滞而致不孕。

陈老师指出，高龄不孕多虚实夹杂，以肾阴亏虚、瘀血内阻为主，临床症见月经延后、闭经，量少、色紫黯、夹块，或阴虚生内热而致崩漏，腰膝酸软，舌紫黯，脉细沉。陈老师指出，高龄不孕症与心、肝二脏关系紧密。心主神明，肾阴亏虚不能上济，心火郁于上，加重阴精耗损；叶天士《临床指南医案》指出：“女子以肝为先天”，高龄女性面对的生活、社会、家庭压力更大，精神压力更明显，更易肝气郁滞，使带脉气塞、胞胎之门必闭，血行不畅，进一步加重血瘀。

辨证上陈老师巧用耳穴诊断，临床症状不明显的高龄不孕症患者尤宜。秉承《黄帝内经》“视耳好恶，以知其性”之意，运用“一视、二触”之法，视耳穴色、形、光泽、界限、丘疹及其范围和血管走向、形态，触之质地、范围、有无压痛等。如在子宫穴见紫红色多为气滞血瘀；而子宫肌瘤证属血瘀者子宫区可触及条索状隆起或圆形结节，触之质硬。陈老师强调需中医四诊、耳穴诊断与现代医学辅助检查手段相结合。从整体上辨别气血阴阳虚实的同时，结合现代医学手段分析局部情况进行微观辩证，以提高疗效。

2 补肾活血 调周助孕

高龄不孕症者以肾阴亏虚，血海瘀阻为主，日久必损阳气。陈老师本着肾阴为本，肾阳为重的原则，提出治当滋补肾阴，活血通络，少佐以温补肾阳，使冲任脉通，从而达到种子目的。

陈老师认为种子之道，当先调经，善用调周法助孕。高龄不孕症者多子宫动脉血流阻力高、内膜容受性下降，行经期以补肾益气、活血通络为主，引经下行，予自拟补肾活血汤（丹参、川芎各10g，黄芪15g，当归6g，续断、菟丝子各15g，鹿角片10g，桑寄生15g，莲房、炒白芍各10g）加减[4]，喜用益母草、鸡血藤行瘀血不伤新血，养血不留滞；若高龄不孕者经闭不行、少腹硬满拒按之下焦蓄血则予抵挡汤。

经后期是卵泡逐渐发育、子宫内膜修复增殖之时，侧重温补肝肾、养血填精。高龄患者经后期多阴血不足、转化失利，乃致卵泡发育缓慢甚至卵泡闭锁。故陈老师根据卵泡发育程度，滋阴补肾活血，佐以助阳行气，予自拟补胞汤（当归9g，仙灵脾、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子各15g，香附9g，续断15g，鹿角片、龟甲各10g，熟地黄15g，砂仁3g，鸡血藤30g，丹参、制首乌各10g，桑寄生15g）加减改善卵泡质量、子宫内膜容受性。高龄不孕且子宫内膜偏薄者，予自拟增膜助孕汤（葛根、紫苏梗各20g，续断、菟丝子各15g，当归、川芎各9g，仙灵脾15g，巴戟天12g，丹参10g，水蛭3g，熟地黄15g，鹿角片10g）加减，少佐虫类药如水蛭、土鳖虫等加强活血之效以促内膜增殖。合并妇科慢性炎症者，多属肾虚有热、经络瘀阻，陈老师喜用温州特色药材花麦肾以补肾清热、活血散瘀，常与石菖蒲、仙鹤草等共用。

经间期以补肾填精、活血理气通络为主，佐以灵动活泼之品如蛇床子、防风等，予自拟促排卵方（桃仁10g，当归6g，香附、郁金各10g，丹参15g，巴戟天12g，菟丝子15g，肉苁蓉、石菖蒲各10g，石楠叶15g）加减，其中急性子、透骨草活血通经以助改善内膜容受性；若排卵障碍者则加用四逆散，同时联合针灸等中医辅助治疗手段促进排卵，疗效显著[5]。

经前期应顺阳长之势，且肾为水火之脏，治宜柔润温养，调补肾阴肾阳、温通气血以促黄体成熟、改善子宫内膜容受性，喜用鹿角片、巴戟天、肉苁蓉温补肾阳以暖胞宫，二至丸滋阴养血，丹参、鸡血藤活血理气，黄芪、白术健脾益气。

3 注重治神 善用外治

陈老师认为，高龄不孕患者需外治瘀血阻络，日久化火伤阴，致使肾精匮乏，冲任不充则胎孕不受。《素问·室命全形论》云：“一曰治神，二曰知养身，”故强调身心同治，调情畅志以治神，常应用甘麦大枣汤、黄连阿胶汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等方剂，酌情添加郁金、栀子、佛手、丹皮等以疏肝解郁、养血活血。同时建立良好的医患信任关系，“数问其情”，遵循《内经》“情志相胜”理念引导患者宣泄七情，缓解患者不良情绪，以提高疗效。

陈老师指出，高龄不孕者肾阴日衰，需内治同行，外治补内治之不及，以增疗效，临床善用针灸、耳穴埋豆、中药灌肠等外治法加强补肾活血之效。陈老师在临床上总结出一套“补肾调冲补胞”的针法，“任主胞胎”，故以任脉腧穴为主。从月经第五天起以百会、关元、归来、中极、足三里、三阴交为主穴补肾调冲，辨证添加配穴，如肾阴亏虚者加太溪、阴陵泉穴；当卵泡趋于成熟时，加子宫、卵巢、天枢、太冲、血海等穴，以助受孕；黄体期取穴以子宫、关元、气海、血海、足三里、三阴交、太溪为主，以改善黄体功能[5]。

耳穴埋豆通过刺激耳廓穴位，通过经络传导以调理脏腑功能。高龄不孕者见月经量少、闭经，取子宫、卵巢、内分泌、交感、促性腺激素点、兴奋点、肝、肾为主穴。此外，输卵管阻塞者，常配合中药灌肠，药物经直肠直接作用于盆腔，活血化瘀、疏通胞络，改善输卵管通畅度以助孕。

4 验案举隅

患者施某，女，40 岁，因“未避孕未孕4 年”于2018 年8 月30 日就诊。初潮15 岁，月经周期35～40天，经期7 天，经量少，色暗红，少血块，无经行腹痛，末次月经：2018 年8 月9 日，量与性状同前。生育史：0-0-1-0。2008 年人流1 次。2018 年7 月曾行卵泡监测提示卵泡发育欠佳；性激素：促卵泡生成素10.51mIU/mL，促黄体生成素4.53mIU/mL，雌二醇205pg/mL；抗缪勒氏管激素1.51ng/mL；子宫输卵管造影未见异常；丈夫检查均正常。刻下：月经第21天，自诉平时心烦易怒善虑，口干，腰膝酸软，纳可，夜寐欠安，形体消瘦，耳区三角窝处平坦、触之子宫穴有不规则隆起，舌红少苔，舌下静脉紫暗曲张，脉弦细尺弱。西医诊断：继发性不孕症；中医诊断：断续，辨证肾阴亏虚，肝郁血瘀型。治宜滋补肝肾，养血活血。方用养精种玉汤合五子衍宗丸加淫羊藿、仙灵脾各30g，石楠叶、覆盆子各15g，当归6g，丹参12g，14 剂，水煎服；加以心理疏导疏肝畅情志。9 月21 日二诊：末次月经9 月20 日，经量少，色暗红，少血块，腰酸，情绪好转，纳眠可，舌红苔薄，舌下脉络紫暗，脉弦细弱。现月经第2 天，行B 超示：基础窦状卵泡数8 个。治拟补肾益气、活血通络，方用自拟补肾活血汤加益母草15g，香附、元胡各10g，7 剂，水煎服。9月28 日三诊：现月经已净，腰酸乏力，心烦易怒，舌红少苔，脉弦。行B 超示：内膜厚5mm，未见优势卵泡；双侧子宫动脉血流搏动指数1.52、双侧收缩期峰值流速/舒张末期流速10.69。治拟补肾养血、疏肝调冲，予自拟增膜助孕汤加柴胡、丹皮、香附、郁金各10g，7 剂，水煎服；辅以针灸百会、中极、关元、归来、足三里、三阴交、太溪、阴陵泉、太冲促卵泡发育，每次30min，隔日1 次。10 月9 日四诊：情绪紧张，腰酸，舌淡红苔白，脉弦细。行B 超示：内膜厚7mm，右侧卵巢见卵泡14mm×18mm。治拟补肾疏肝，养血活血，方用自拟促排卵方加透骨草15g，郁金10g，续断20g，鸡血藤30g，3 剂，水煎服；辅以针灸促排卵，加用天枢、子宫、卵巢、血海穴，并指导同房。药进旬日，月事以时下，服药3 个月后复查性激素：促卵泡生成素7.81mIU/mL，促黄体生成素4.38mIU/mL，雌二醇197pg/mL。调理6 个月后受孕，足月顺产。

按：本例患者年逾五七，4 年未孕，属高龄不孕，且形体消瘦，如《傅青主女科》言：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育……以肾为肝之母，母既泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚矣。”且平素经期错后，辅助检查提示卵巢功能下降，卵泡发育欠佳，四诊合参，证属肾阴亏虚、肝郁血瘀。故初诊时予养精种玉汤合五子衍宗丸滋补肝肾、养血活血，虑其盼子心切易肝气怫郁于胸，故心理疏导以畅情志。复诊时正值经期，予自拟补肾活血汤加减以补肾益气、活血通络；其中莲房乃陈老师特色用药，其入厥阴血分，有消瘀散血之效。研究表明，莲房含原花青素，具有抗氧化，保护心脏血管系统等多方面作用[6]。经后经血亏虚，腰腑失养，予自拟增膜助孕汤加减补肾养血、疏肝调冲，其中菟丝子、鹿角等药补阳以助卵泡生长；针灸中极、关元调冲养血、培肾固本，三阴交为足三阴经之交会穴，疏通气血以补肾调冲，太溪为肾经原穴，补肾填精，归来、三阴交补后天以养先天，百会、太冲疏肝；针药合用以改善子宫内膜容受性，促卵泡成熟。经间期改用促排卵方补肾活血，其中菟丝子、续断滋补肝肾，当归养血活血，肉苁蓉、巴戟天补肾阳、益精血，透骨草、丹参、桃仁通经活血，石楠叶补肾通络，石菖蒲、香附、郁金疏肝理气、解郁调经；加用经外奇穴子宫、卵巢，《针灸大成》谓：“子宫治妇人久无了嗣。”血海为脾经之血汇聚之处，而女子以血为本，故针灸诸穴以促卵泡排出。综观此案，以养血活血，滋水涵木为本，使之精满血足，则子宫易于摄精容物，故能成孕。