微视野检查在近视诊疗中的应用*

于心怡， 张文芳

兰州大学第二医院眼科，兰州 730030

近视如今已经成为主要的公共卫生问题之一，是导致其他一系列眼病及视力损害的危险因素[1]。近年的文献显示全球范围内罹患近视的人口不断增加[2]。我国卫生健康委员会在2019年4月29日新闻发布会上指出：我国近视总人数近6亿，其中青少年总体近视率53.6%，小学生近视率36.0%，初中生71.6%，高中生81.0%。近视相关的眼部并发症常见的有与高度近视相关的病理性近视。病理性近视不仅造成了个体本身失明的风险，更是造成了巨大的经济与社会成本的损耗。

在过去几十年中，各种检查技术极大地促进了我们对近视及其相关眼部并发症的认识与理解。如光学相干断层扫描(OCT)能够对近视牵引性黄斑病变[3]及黄斑水肿[4]进行高分辨率的体内评估，并可以对近视眼底的视网膜厚度及脉络膜厚度进行检测[5-8]。基于三维成像核磁共振(3D MRI)技术，后巩膜葡萄肿的分类标准得到了改进及简化[9-10]。眼底血管造影(FA)可以对近视脉络膜新生血管(CNV)进行辅助评估[11-12]，其中吲哚青绿眼底血管造影(ICGA)对评估近视相关漆裂纹的形成起到重要的作用[11]。视网膜电图、视觉诱发电位(ERG、VEP)等检查可以发现近视相关眼部电活动的改变[13-14]。虽然这些检查能在形态结构或功能学角度反映近视及其并发症造成的损害，但不能将两者结合起来对近视进行分析，微视野检查的出现弥补了这一缺陷。

微视野检查是一种心理物理学的视觉功能检查，是将视网膜形态的变化与视功能及主观视觉改变结合，对视功能进行量化分析。最早出现的微视野检查设备是扫描激光检眼镜(SLO，德国)，使用红外光源将眼底图像与微视野检查相融合。MP-1(Nidek，日本)及MAIA(CenterVue，意大利)等微视野检查设备的出现，分别使微视野检查具有了眼动追踪系统和更高质量的视网膜成像及简化的自动程序。而最新的MP-3(Nidek，日本)微视野仪使微视野检查有了更宽的动态测量范围。

1 微视野检查及其原理

1.1 微视野检查的原理

微视野检查利用刺激光斑投射在后极部和黄斑区视网膜，实时观察投射点的情况，将视网膜的光敏感度、固视点的情况与评价的区域相关联，克服了以往眼科仪器只能进行形态学或功能学方面单一指标测量的缺陷，可以精准监测在检查期间发生的固视眼运动，也可以随着时间的推移准确跟踪相同的视网膜区域。

1.2 微视野检查的参数

视敏度、固视稳定性及固视中心位置是微视野检查对视功能进行评价的3个重要参数。通过设定不同模板，就可以检测并统计出特定范围的视敏度。固视稳定性是指在一段时间内注视外界物体时注视点的改变情况。我们通常根据Fujii等[15]的分类标准将固视稳定性分为3类：以2°视角内注视点≥75%为固视稳定；以2°视角内注视点<75%，4°视角内注视点大于≥75%为固视相对不稳定；以4°视角内注视点<75%为固视不稳定。对固视中心的划分也按照此标准进行：以≥50%的注视点在中心凹2°范围内为中心注视；以≥25%但<50%的注视点在中心凹2°范围内为弱中心注视；以<25%的注视点在中心凹2°范围内为旁中心注视。但固视稳定性的这一分类也遭到了一些研究者的批评[16-17]，他们认为该分类并不够精确，注视点都集中在0.5°范围内与75%的注视点落在2°范围内的视功能相差很大，且这一分类没有二元轮廓椭圆面积BCEA计算出的固视稳定性精确。

研究表明微视野检查测得的视敏度与近视度数呈显著的负相关，度数每增加1度，视敏度降低0.248 dB[18]。同时视敏度与视力呈正相关，与眼轴长AL呈负相关[18-25]，良好的视敏度也与中心固视有关[26]。栗改云等[22]指出固视稳定性(2°和4°)与最佳矫正视力呈正相关，中心固视与较好的最佳矫正视力有关。

1.3 微视野检查的优越性

微视野检查是测量黄斑敏感度的可靠工具[20，27-28]，有着较广的阈值敏感度范围并可以模拟不同的背景光及刺激光亮度。微视野检查与传统视野检查相比能更灵敏地检测出真正的暗点并分辨视敏度的细微变化，反映出更真实的视网膜功能。研究发现高度近视眼的视功能变化往往早于眼底形态的改变[25]，而微视野检查对早期诊断视功能下降有着重要意义，它使我们可以及时发现近视视功能的改变，从而及时采取干预措施。

2 微视野检查在近视诊疗中的应用

2.1 非高度近视

微视野检查发现近视眼的平均视网膜敏感度低于正常人群[29]。轻中度近视眼与正视眼比较，黄斑区有区域性视网膜敏感度降低，以上方象限更为明显，黄斑中心凹区域的视敏度变化不大[23]。也有研究[20]认为轻中度近视眼与正视眼相比，视敏度变化不大。

2.2 高度近视

高度近视眼与正视眼相比，微视野测得的视敏度明显下降，且所致的视功能损伤有区域分布的特点[20，30]。在年龄相关的分组中，可以发现高度近视眼与正视眼相比，总视敏度及4个象限的视敏度均有下降，上外侧象限更为明显[19，23]。按照3环9区法进行划分，可以发现最严重的视网膜敏感度的下降是在外环区域，与中低度近视眼进行对比也有同样的规律[23，31]。吴秋艳等[24]也发现高度近视眼黄斑区的视敏度下降，其中外环视敏度下降更为显著，中心凹区及内环鼻侧不明显，推测是由于黄斑区外侧神经及大血管的缺乏及斑盘束这一特殊解剖结构所致。高度近视眼视敏度的下降有由外及里，从上至下的趋势[19]。高度近视眼的固视稳定性及固视中心与正视眼相比变化不大[23]。

2.3 病理性近视

郭海霞等[28，30]通过对矫正视力在20/20以上的病理性近视眼与中低度近视眼的微视野检查结果进行比较，发现黄斑区10°范围内的总视网膜敏感度及上方、鼻侧、颞侧3个区域的视敏度均有下降，但是固视稳定性及固视中心无明显改变。

对病理性近视眼黄斑病理改变组与病理性近视眼无黄斑病理改变组的微视野检查结果进行比较，发现前者的视网膜敏感度、固视稳定性及中心固视率均有下降[32]。其中CNV、中心凹神经上皮脱离、视网膜瘢痕亚组的视敏度、固视稳定性较低，视功能受到损害的程度大，近视性黄斑劈裂对视功能的损害较小[25，32]。

当病理性近视眼中心视力受损时，会形成旁中心注视，旁中心注视产生的优先视网膜注视点(PRL)上方较下方多，右眼旁中心注视点位置颞侧偏多，左眼鼻侧偏多，可能与阅读习惯有关[25，32]。张蕴达等[33]文章中指出病理性近视眼继发中心凹视网膜劈裂合并视网膜脱离及黄斑孔的患者注视位置均位于视网膜上方，形成偏心注视。但是也有报道[34]指出高度近视的偏心注视会尽量接近黄斑中心凹有功能的视网膜，以下方多见，上方是次优势位置。在治疗病理性近视形成PRL的患者时，应该保留残存视力，避免损伤PRL位置[33-34]。

2.4 近视手术

微视野检查同时也可以作为近视手术术前预测及评估术后效果的重要工具。夏惠娟等[35]用微视野来评估近视性黄斑孔及无裂孔性视网膜脱离与不同类型单纯性黄斑劈裂组术后视功能的恢复情况，并指出近视性单纯性黄斑劈裂组视功能恢复优于近视性黄斑孔及无裂孔性视网膜脱离组。冯竞仰等[36]发现高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离手术后固视稳定性明显改善。Wang等[37]也提到了同样的规律，并提出黄斑裂孔术前的视敏度可能是术后视力可靠的预测因素。微视野检查也可以用于高度近视飞秒LASIK激光及玻璃体腔注药术后的视功能的评估[38-39]。

3 微视野仪与其他眼科仪器结合在近视中的应用

随着微视野检查的广泛应用，用微视野仪结合其他眼科仪器对近视进行的研究也越来越多。用微视野仪联合OCT能更好地从形态学及功能学角度对近视进行全方位判断[25]。并且可以评估病理性近视的病情与固视性质[33]，为早期发现、合理治疗提供帮助。Gella等[29]通过微视野仪与SD-OCT的结合观察到在眼底未出现异常的近视眼中有视功能的明显下降。莫亚等[40]的文章中探讨了高度近视眼与非高度近视眼视敏度与脉络膜厚度的关系，指出黄斑部分区域的视敏度与脉络膜厚度有联系。在Zaben等[18]的文章中发现相同规律，但是未发现视敏度与视网膜厚度之间有明显相关性。

眼科设备的发展，使得我们不仅能将微视野检查的结果与视网膜厚度、脉络膜厚度等较大的组织结构相关联，更能够进一步将其与更为精细的组织层次及细胞层面相关联。有学者[41]用微视野仪结合OCT与血流OCT(OCT-A)对近视眼黄斑区血管密度与光敏度之间的关系进行研究，发现减少的视网膜深层血管和视网膜厚度与在无黄斑病变的近视眼中视敏度下降独立相关。自适应光学(AO)与微视野仪和OCT结合起来对近视进行研究，发现下降的视敏度与减少的视锥细胞密度及椭圆体带(MEZ)的厚度之间呈正相关[42]。可以看出视敏度的下降与近视眼中增长的眼轴所导致的黄斑视网膜血管密度降低及视锥细胞的减少有关。

最新的MP-3微视野仪可以与OCT-A建立多模影像平台(Overlay)，使微视野检查结果与OCT-A发现的病灶区域更紧密地结合起来，从而进行点对点的影像学分析，有利于发现微小病灶处的视功能改变及恢复情况，为我们准确分析病情提供了更有力的证据。Ohno-Matsui等[43]发现在出现CNV的病理性近视眼中，OCT-A显示CNV的区域，微视野检查测得的视敏度对应下降。

也有研究者将微视野检查与声学生物反馈训练相结合，并将其作为近视黄斑病变的一种康复策略，发现视敏度对视觉重塑训练后的最佳矫正视力有预测作用[23，28]。良好的固视稳定性也是低视力患者视力康复重要的预测因素[44]。同时在视力康复训练中微视野检查可以用来检测低视力训练前后视敏度的变化情况及PRL的形成[37]。

4 微视野检查面临的问题

WHO最新报告指出，目前并没有国际公认的关于近视及高度近视阈值的定义，现有文献对近视眼进行微视野检查所依据的分类标准并不统一。WHO也并没有对病理性近视给出明确的定义，目前国际上比较认同的病理性近视的分级标准是Ohno-Matsui等[45]的META-PM分级，但是这一分类也受主观因素的影响，在微视野的检查中有着一定的局限性。同时微视野检查应该在具体的年龄及屈光度下进行[23，27-28，46]。固视稳定性分类标准的改进和正式检查前的练习也有利于增加微视野检查的准确性[47]。MP系列的微视野仪中缺少激光扫描光学器件，导致红外眼底图像质量下降，在以后的微视野仪中可以开发共聚焦激光扫描设备。老年患者及严重的近视性黄斑病变患者配合度低也是一个有待解决的问题。