1例血液透析合并导管相关血流感染高龄患者的护理

李思怡 吴 丽

导管相关血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内，患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源，实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管内和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[1]。对于血液透析患者来说，自体动静脉内瘘是最理想的血管通路。但当病情需要紧急透析，或内瘘未成熟的过渡期透析以及血管条件差无法建立动静脉内瘘时，患者就需要置入中心静脉导管。中心静脉导管置入后可以立即进行血液透析，十分便利，但患者也面临着更高的感染风险、血栓形成风险和病死率[2]。我院血液净化中心于2018年7月24日收治1例急诊留观高钾血症的高龄患者，在血液透析中患者突发寒战高热、呼之不应、血压下降、血氧饱和度低，经过及时抢救与精心护理，患者康复出院，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

患者，男，91岁，于当地医院行血液透析1月余，因“左下肢肿胀，疼痛4 d”于 2018年7月24日于我院急诊科就诊，诊断为：高血压病3级(极高危)，慢性肾脏病5期。查血气分析提示血钾6.9 mmol/L，患者拒绝血液透析，给予药物降钾治疗不理想，经多次沟通后于7月24日晚进行血液透析，患者治疗前血压205/93 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，心率89次/min，体温36.9℃，血氧饱和度98%，血钾6.7 mmol/L。患者外院带入股静脉临时置管，该导管11 d未使用且未按要求维护，我中心医生及急诊留观室医生讲解了导管的相关风险，并建议拔除外院带入导管，更换部位重新置入带涤纶套导管后透析，患者及其家属了解风险后拒绝再置管并签字，签署血液透析知情同意书等。给予患者心电监测，洗必泰消毒，给予导管换药后行血液透析治疗，每15 min测1次生命体征，患者血压180/90 mmHg左右，心率88次/分。治疗40 min后患者突发寒颤，体温39.7℃，遵医嘱予导管内血液培养及外周血培养，给予患者口服乐松半片，30 min后复测体温38.7℃。患者突发血氧饱和度下降至68%，测血糖18.1 mmol/L，呼之不应，立即上口咽通气道，开放气道面罩给氧6 L/min，联系急诊气管插管支持。10 min后气管插管成功，给予球囊面罩吸氧，16次/min，患者血氧饱和度升至80%。后迅速转运至EICU进行机械通气并抢救，拔除股静脉置管，后置入右侧颈内静脉带涤纶套导管进行床边肾脏替代治疗。患者血培养结果为金黄色葡萄球菌感染予积极抗感染治疗，5 d后撤呼吸机，6 d后开始普通血液透析，遵医嘱给予替考拉宁治疗2周，复查感染指标正常后出院转至普通门诊规律透析。

2 护理

2.1 导管护理

患者的原置管部位为股静脉，靠近会阴部，导管易受污染。有报道[3]指出，股静脉置管是导管相关性血流感染的独立危险因素。另外患者使用的双腔临时置管导管材质为聚苯乙烯，相较于带涤纶套双腔导管更易发生感染，患者的置管时间超过15 d；患者和家属对导管家居护理知识缺乏，不知道导管维护的重要性，长时间未进行换药及封管；患者年龄大，有糖尿病病史，抵抗力下降也是引发感染的重要因素。采集患者中心静脉导管内血液与外周血进行血培养，可发现两者存在同种病原菌符合导管相关血流感染的诊断标准。拔除股静脉置管，重新置入右侧劲内静脉导管，妥善固定。同时，聚氨酯敷贴每3d更换1次，纱布每天更换1次，敷料处出现潮湿、松动或污染时立即更换；每次使用结束后采用20 mL 0.9%氯化钠溶液脉冲式正压封管，再根据患者的凝血功能及导管长度使用合理的肝素钠封管液[4]。

严格按照《中国血液净化标准操作规程》[5]进行导管护理。①评估患者的病情、生命体征(上机前先测量体温)、管口情况、皮肤的完整性、有无分泌物，缝线有无脱落、导管有无脱出等，发现置管处红肿、有分泌物等立即报告医生。②对患者右侧颈内静脉穿刺点及周围皮肤(直径>12 cm)消毒2遍以上。双腔管各使用5 mL注射器抽出上次封管药液，如有血栓，再抽吸2 mL至无血栓。③使用20 mL注射器回抽血液判断导管血流量，上机前做好血流量测试，调试临时导管合适位置，防止透析中途流量不足调试导管造成置管口的污染，妥善固定导管，透析过程中防止患者翻身或拖拽导管引起导管移位甚至脱管(患者的导管和机器应在同一侧)。④患者更换带涤纶套导管后，注意观察置管口和缝线处有无红肿等现象，加强换药并使用低敏胶布和3M敷料固定，避免对患者皮肤的刺激。⑤更换敷料后，写上更换日期，并注明导管为透析专用。

2.2 急救护理配合及安全转运

该患者血液透析过程中突发寒战现象，体温39.7℃，遵医嘱立即采集血标本后回血，口服退烧药后未明显降温，后患者出现呼之不应，意识丧失，血氧饱和度下降至68%，立即上口咽通气道开放气道，给予面罩给氧6 L/min。血氧饱和度改善不明显。联系急诊小分队行气管插管，插管前吸净患者口咽部的分泌物和痰液，插管后进行呼吸球囊面罩给氧后，患者血氧饱和度升至80%。同时，告知家属患者的病情变化及风险，签署知情同意书。护士准备好氧气袋及抢救药盒，按好医用电梯，以最快的速度沿急救通道将患者安全转运至EICU进行救治。血透护士和EICU护士详细交班。

2.3 连续肾脏替代治疗的护理

患者转入EICU 2 d后，血钾6.8 mmol/L, pro-BNP 6 406 pg/mL，予以床边连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。患者高龄、耐受性差，加之前期机械通气对患者生理功能的影响，进行CRRT治疗有可能导致患者血流动力学不稳定，在治疗过程中加强患者生命体征的观察与记录。①治疗前评估患者病情，观察神志、皮肤温度、有无出血点，计算患者前1天的出入量，充分预冲好体外循环管路和滤器，给予半量预冲液或者全量预冲液，并以80～100 mL/min速度引血进入透析治疗。②治疗时，缓慢调节血流速度至150～180 mL/min，置换液2 L/h，透析液1 L/h，前30 min无超滤治疗，之后根据患者血压情况缓慢调整超滤率，遵医嘱复测血气，使血钾缓慢降至正常水平，给患者长时间的缓慢超滤以保持病情稳定。③患者使用替考拉宁抗金黄色葡萄球菌感染，该药不会被血液透析清除，无需避开透析时间用药，患者使用的其他可被透析清除的药物时与EICU管床护士交接，合理安排用药时间。④监测患者出凝血指标，肝肾功能、电解质、血气等生化指标，以及出入量指标，及时调整CRRT治疗处方。

2.4 健康教育

患者住院6 d后病情趋于稳定，各项指标得以改善，转出EICU至门诊行常规血液透析。根据患者具体情况，采取针对性宣教措施。①规律血液透析的重要性，每周2～3次透析治疗，不规律透析可能引发严重的并发症如高钾血症，心力衰竭等。②颈内静脉半永久置管的居家护理要点：保持清洁干燥，防潮湿污染，定期到医院进行换药和封管。置管处皮肤可能出现瘙痒等情况可以使用百多邦、赛肤润等保护皮肤。③高钾血症的危害及预防措施：食材使用开水进行焯水后再烹调可以减少食物的含钾量，慎食香蕉、橙子、干蘑菇等高钾食物(每100 g食物中含钾量超过250 mg)，选用冬瓜、西兰花、莴笋叶等低钾食物(每100 g食物中含钾量小于150 mg)；④正确服药，透析当天可暂停降压药，降压药物带至透析室，透析中视血压情况决定是否服用降压药；⑤由于透析过程中会透走一部分糖分，建议患者透析前勿使用胰岛素或口服降糖药物，患者规律透析后，血糖水平会有所变化，需定期糖尿病门诊随访；⑥根据自身情况，制定合理的运动计划，循序渐进进行适当的有氧运动锻炼，如太极、慢走或按摩等[6]。

2.5 心理支持

对透析患者加强心理护理及健康指导，能够提高患者获取知识及自我护理技能的能力和治疗依从性，显著改善患者的负性情绪，提高患者的透析效果和满意度[7]。责任护士及时与患者沟通，每次上机后与患者进行谈话，以真诚的态度、轻柔的语气，认真倾听患者的陈述，站在患者的角度去理解，使患者产生安全感和信任感；帮助患者克服心理障碍，鼓励病友间经验交流与分享，增强其战胜疾病的信心。

3 小结

本例高龄血液透析患者，因合并高血压、糖尿病、导管相关性血流感染，临床表现复杂，病情发展迅猛且凶险，使护理工作面临一定的挑战，规范的导管维护和正确的家居护理十分重要；老年患者基础疾病多，透析风险高，治疗中需严密观察病情；正确识别紧急并发症，医护配合争分夺秒抢救患者；对患者实施个体化的透析治疗及健康教育。通过全面密切监测病情变化，及时发现问题并实时调整治疗方案，实施个体化健康宣教，重视心理支持及护理，帮助患者平稳度过危险期，促进了患者早日康复。