骨科机器人辅助下脊柱胸腰椎手术的护理配合

张萌萌 赵丹 徐诚实 吴静晔 韩晓光

(北京积水潭医院手术室，北京 100035)

胸腰椎椎弓根内固定术是治疗脊柱疾病最常见的术式之一[1]。徒手置钉的传统手术方式，风险大、并发症多、精准性低[2]。随着科学技术发展，计算机导航技术出现并于1995年应用于脊柱外科，显著提高了置钉精准度，降低了辐射强度，但过去的导航技术无法避免手术医生手部操作所引起的不稳定因素[3]。我院与北京航空航天大学等联合自主研发的结合计算机导航技术和机器人技术的骨科机器人，可以有效避免上述问题。它具有应用范围广、辐射强度低、适应症多等特点[4-5]，已有研究[3-7]表明，天玑骨科机器人可以显著提高置钉准确性和手术安全性，目前已在骨盆、脊柱全阶段、四肢等多部位手术中得到广泛应用[3-11]。但天玑机器人系统应用过程中无法实现全程无菌操作，需要医护间默契配合才能完成手术，因此对手术室护士提出了更高的要求。现将我院2018年骨科机器人辅助完成的122例脊柱胸腰椎手术护理配合经验总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2018年1-12月我院在骨科机器人辅助下所行胸腰椎手术122例，其中胸腰椎骨折21例，胸腰椎间盘突出症31例，胸腰椎管狭窄症26例，胸腰椎滑脱症36例，脊柱侧凸畸形6例，椎管内肿瘤脊髓压迫症1例，腰椎峡部裂1例。其中男性48例，女性74例，年龄13～77岁，平均年龄(53.1±13.6)岁。

1.2手术方法 全麻插管后，患者俯卧于OSI手术床上，透视定位手术节段及其上一阶段，并在体表标记切口。消毒、铺无菌单，暴露手术节段上一椎体至棘突，安置棘突夹，安装患者示踪器并将机器人示踪器安装于机械臂尾端，连接标尺。拖持机械臂将标尺放置于接近术区皮肤位置，通过 3DC-ARM 透视机进行图像采集，并将图像传输至机器人主机内。卸下标尺更换为导向器。规划虚拟螺钉，执行机械臂运动，将工作套筒插入导向器中，确定置钉通道体表位置，作横行切口，切开皮肤皮下组织及深筋膜，沿肌间隙钝性分离至关节突关节，用空心钻沿工作套筒方向置入导针，重复上述操作完成剩余导针的置入。透视确认导针位置良好，拧入螺钉。根据患者病情做其它相应减压融合等手术，安装连接杆及固定螺母。充分止血后，生理盐水冲洗伤口，放置引流管，用可吸收线逐层关闭伤口。

1.3结果 122例骨科机器人辅助胸腰椎手术中，共置入螺钉756枚。术中及术后未发生机器人使用相关并发症。术后1 d开始康复训练，术后3 d内未发现医源性神经血管损伤，观察者评估术后CT螺钉优良率(位于椎弓根内或者椎弓根皮质侵犯<2 mm)为98%，术后1年内无因螺钉位置不良导致的二次翻修手术，患者症状均得到不同程度的改善缓解。

2 护理配合

2.1术前准备

2.1.1护士培训 手术室护士需接受天玑骨科机器人系统包括应用原理、器械安装、系统操作流程，故障排除等一系列相关理论知识培训并进行实物操作演练，理论与操作考核通过者方可参与机器人手术。

2.1.2术前访视 脊柱疾病病情复杂，手术难度大，时间长，骨科机器人技术又属前沿手术技术，因此病人心理压力较大。巡回护士除需做好常规访视外，还需对机器人的先进性、精确性等特点进行详细说明，并对患者提出的问题做耐心解答，减轻患者心里负担，充分做好术前心理准备。

2.1.3环境及设备准备 患者入室前30 min，将手术间温度调整为22～24 ℃，湿度调整为 40%～60%。由于红外相机、机械臂系统以及患者示踪器之间通过光学反光球建立空间坐标系，因此机器人相关设备的位置摆放尤为重要。将红外定位相机置于手术床头端，主控台车位于手术床头端右侧，机械臂置于尾端右侧，3DC-ARM透视机置于手术间右侧，将高频电刀主机、stryker动力系统、负压吸引器、安置于床尾吊塔上。准备两块防辐射铅板，一块置于床尾吊塔后，另一块置于麻醉机旁备用。连接所有仪器设备电源及网线，开机自检，并对系统进行初设置，使所有仪器设备处于完好待使用状态。

2.1.4器械及用物准备 除需准备常规脊柱胸腰椎器械包及敷料包外，还需机器人器械1套(共3盒，其中低温工具盒与配件工具盒编号要确保一致，高压工具盒为通用器械盒)，机器人无菌保护套，空心动力钻。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合

2.2.1.1体位安置 全麻插管后，医护配合使患者翻转俯卧于OSI手术床上。巡回护士妥善固定各种管路，确认双眼未受压，在髂骨、膝关节、胸部等压疮好发部位下垫防压疮垫并在体位放置好后拉平床单，避免床单皱褶处长时间压迫，损伤皮肤。在患者双侧脚踝处垫一长型体位垫。使腿部弯曲，防止伸直时间过长引起不适。约束带固定患者臀部，腿部用大棉垫覆盖，将暖风机出风筒放于棉垫上，温度设置为38 ℃，以防术中低体温的发生。提醒麻醉医生将麻醉监护线、电极片固定于以手术节段为中心的上下两个椎体外，避免影响采集图像的清晰度。

2.2.1.2机器人系统操作 (1)机器人位置安置:将机器人运行至左侧展开位，与洗手护士配合安装机器人无菌套。在距离手术床边缘10 cm处固定机械臂并锁死脚刹，此距离即可以使机器人在伸展至最大角度时不触碰周围物质，还可以保证机器人设备间的信号传输。(2)图像采集:将防辐射铅板安置手术床左侧，为麻醉师工作区域建立辐射防护区。移开无影灯，以防在三维扫描时与C型臂发生碰撞并避免遮挡机器人系统间红外线传导路线。调整红外相机上扬角度，使其激光点对位在患者示踪器与机器人示踪器间，并确认操作界面上1、2、4号指示灯为绿色正常状态。连接3DC-ARM系统与主控台车间图像传输网线，确认5号指示灯亮，巡回护士透视正侧位，透视时尽量将透视机的接收器靠近术野，使采集的图像更加清晰，确认标尺的五个标记点均在正侧位图像中，图像内无金属等物质干扰，旋转C型臂确认其运行轨迹安全后将其锁定。建议麻醉师将潮气量调整至≤6 mL/kg，呼气末P(CO2)维持在 35～45 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，启动3DC-ARM扫描系统，扫描成功后将图像自动传送至主控台车。(3)规划及置入导针:传图成功后，机器人自动计算误差在手术要求范围内后，点击确认键，可以活动机械臂。巡回护士根据术者要求在三维图像矢状位上选择手术节段，横断位上选择入钉位置，旋转定位十字线，使其对应在椎弓根理想置入位置，应用此方法依次规划每个螺钉置入路径。术者拖持机械臂至预置钉状态，巡回护士确认机器人指示灯1、2、4为绿色正常状态，选中规划螺钉，机械臂在操作界面模拟运行，调整偏移量和偏转角度，依次执行机械臂运动，置入导针。

2.2.1.3密切观察 巡回护士术中严密观察静脉管路，患者生命体征变化等，加强人员管理，减少人员走动，以免污染无菌保护套或踩踏各类缆线，确保机器人运行正常。关闭体腔前后与器械护士共同清点用物，确保无误。

2.2.2洗手护士配合 洗手护士提前30 min刷手，整理无菌台，检查器械完整性。配合手术医生消毒铺无菌单，妥善固定各种线路。递20号刀片切开皮肤，递电刀及骨膜启子，暴露安置棘突夹的椎体棘突。手术医生操作同时，洗手护士与巡回护士共同安装机器人及C型臂无菌套，将机械臂示踪器安装于机械臂末端，固定螺丝拧紧，以防术中松动影响置钉准确性，将标尺与示踪器连接。将棘突夹递于术者，并固定于棘突上。患者示踪器与棘突夹连接，递扳手校紧。采集图像前，提醒术者将切口内纱布取出，以防影响采集图像的清晰度。图像采集成功后，洗手护士拆卸标尺，将导向器安装于机械臂尾端，固定螺丝旋紧。螺钉规划好后，与巡回护士确认螺钉长度，将导针安装于空心钻内，导针上每个刻度为0.5 cm，将导针预先插入工作套筒中，以导针出套筒头端的长度比置入螺钉的长度小1 cm为宜。机器人运行到位后，递工作套筒安装于导向器中，递装好导针的空心钻，导针置入后，递小直钳将导针尾端固定于无菌单上。重复以上操作，固定剩余螺钉导针。透视确认导针位置良好后，安装螺钉，并与手术医生再次核对螺钉型号后递于术者。置钉完毕再次确认螺钉位置良好后，根据患者病情及手术方式继续配合相应减压融合等手术。洗手护士在术中要关注棘突夹的稳定性，提醒手术医生在操作时勿触碰。随时观察示踪器，一旦被血液、体液污染，要及时擦拭，以免影响接收效果。

2.3术后机器护理

2.3.1洗手护士术后机器护理 手术结束后，洗手护士需立即将机器人器械放回器械盒中，防止与其他器械发生碰撞。与回收间护士按照器械名称编号进行面对面交接登记。机器人器械昂贵、易损坏，要专人管理，专柜保存。

2.3.2巡回护士术后机器护理 术毕后巡回护士拆下无菌保护罩并将机械臂所有关节折叠至储存位置，放置于固定地点。整理所有光缆线，登记此次使用情况并签字。每周五对机器人设备进行检查、清洁。每个月请工程师对机器人系统进行维护保养并检测精准性，做好相关记录。

3 讨论

与传统手术相比，骨科机器人技术以其安全性强、精准性高等特点开启了精准手术的新时代。崔冠宇等[7]在研究中表明，机器人辅助(Robot-assisted，RA)下置入椎弓根螺钉的精准比例为96.8%，传统徒手(free-hand，FH)组为85%。有文献[11]报道，RA可减少因螺钉位置不良导致的二次翻修手术。然而，大多数手术医生在认可机器人技术先进性与精确性的同时，又对其准备时间长，操作步骤多，可能会增加手术时间等问题存在很大顾虑，因此最优化的手术配合流程对于手术的顺利进行起着重要作用。

充分的术前准备，合理的手术室布局，熟练的手术配合，最优化的手术流程是骨科机器人辅助脊柱胸腰椎手术顺利完成的重要条件。随着骨科机器人手术的广泛应用，机器人辅助胸腰椎手术已成为我院常规手术，我科制作的机器人位置摆放图谱，制定的最优化手术流程，总结的机器人应用注意要点，为手术的顺利进行提供了重要保障。