括约肌间瘘结扎术治疗复杂性肛瘘的临床体会

贺燕芳 朱云强

河南洛阳市第一中医院肛肠外科 洛阳 471000

复杂性肛瘘常伴有肛失禁、移位、畸形狭窄、黏膜外翻等并发症，因此临床面临高复发率和肛门功能高损伤率等棘手问题，是肛肠外科难治性疾病之一[1-2]。传统瘘管切开术损伤大，创面愈合时间长，术后瘢痕明显，甚则导致肛门畸形而影响肛门功能。近年来我院对收治的52例复杂性肛瘘患者实施括约肌间瘘结扎术(LIFT)治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般材料收集2016-01—2018-12间在我院就诊的52例复杂性肛瘘患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合复杂性肛瘘诊断标准[3]。(2)肛旁≥2个瘘口，瘘管外口、内口不在同一纵轴。(3)均为接受首次肛瘘手术。排除：(1)急性感染期及(或)术前合并漏气、便秘等其他肛门疾病者。(2)克罗恩病、结核、糖尿病、血液系统疾病等患者。男45例，女7例；年龄30～57岁，平均42.46岁;病程2～7个月，平均3.62个月。

1.2LIFT方法[3-4]术前常规清洁肠道，腰麻或硬膜外麻醉，患者取截石位。术野皮肤常规消毒、铺巾。以探针经瘘管外口徐徐探入，明确瘘管内口位置。探针引导下经内、外括约肌间沟处皮肤作为2.0～3.0 cm弧形切口。经外括约肌缘锐性分离括约肌间沟，暴露并分离瘘管。在瘘管进入内括约肌下缘处切断瘘管，近内括约肌处断端以3-0可吸收缝线缝扎。双氧水注入外口确认瘘管结扎无误及内口彻底阻断，再以外口为中心沿其边缘做圆形切口。沿瘘管方向对瘘管进行潜行剥离至括约肌间沟处。从外口处牵出完整分离的瘘管，彻底止血，以3-0 可吸收线缝合括约肌间切口，外口创面敞开引流。术后流质饮食并控制排便3 d。恢复排便后每次大便后及时换药，保持肛门局部清洁卫生和外口引流通畅。术后进行12个月的随访。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，以及术后创面愈合时间(术后第l天至创面完全上皮化的时间)和住院时间。(2)采用视觉模拟评分(VAS)评价术后疼痛程度。分值0～10分，分数越高表示疼痛程度越重。(3)术后并发症。(4)临床疗效评价标准。治愈：症状完全消失，创面愈合好，肛门功能恢复，生活质量提高。有效：症状明显缓解，创面基本愈合。肛门功能较前明显改善，生活质量较术前有一定程度提高。无效：症状无显著改善，仍需后续治疗。治疗有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100.00%。

2 结果

本组患者手术时间为(46.10±12.60)min，术中出血量为(36.17±4.33)mL。术后24 h和第1周肛门疼痛评分(VAS)分别为(2.06±0.33)分和(1.31±0.21)分。创面愈合时间为(20.62±4.18)d。住院时间为(10.60±2.20)d。患者出院后均获12个月随访，其间仅发生1例因肛门漏气导致的肛门部分失禁。未发生肛门畸形等其他并发症。治愈39例，有效9例，无效4例。治疗有效率为92.31%。

3 讨论

复杂性肛瘘的治疗原则是最大限度彻底清除病变和减少对肛门功能的损伤。但由于复杂性肛瘘的部位较深和管腔延展范围广，治疗困难性较大。传统肛瘘切开挂线术清除病灶可靠，又能降低损伤肛门括约肌风险，其治疗效果与LIFT无显著差异[5]。但挂线产生的术后持续刺激和压力导致肛门疼痛程度重，且创面愈合慢；同时局部损伤和慢性炎症反复刺激导致或增加肛门功能障碍、肛管畸形等风险。与传统手术比较，LIFT手术通过括约肌间隙内操作，将与内口相通的管道截断，肛门括约肌复合体得到完整保留，控便功能未受影响。且创伤小，术后肛门疼痛轻，肛门失禁等并发症风险小，创面愈合快，对肛门括约肌功能的保护性更为可靠。该术式有可重复性，部分复杂性肛瘘患者经LIFT术后复发时二次手术的难度下降[6]，仅通过单纯肛瘘切除挂线术即可获得痊愈。原因为LIFT术对括约肌间沟到内口部分不予处理，内口或周围组织出现进行性感染并经手术入路蔓延，导致瘘管改道，使复杂性肛瘘变为括约肌间肛瘘，降低手术操作、创面愈合等难度。

实施中应注意：(1)内口的定位和处理是LIFT手术成功的关键。术前应通过腔内超声、瘘管造影等检查，确定肛瘘主管走向及支管数量、分布、内口位置等情况，并对瘘管与括约肌的关系进行全面分析。(2)术中肛管区操作，手术路径(括约肌间)感染风险高，应加强和完善术前肠道准备及适应证的选择，对处于急性感染期的瘘管、合并严重混合痔、糖尿病等患者慎行 LIFT术。同时严密遵循无菌原则进行手术操作，以降低括约肌间感染等发生风险[7-9]。

本次观察存在样本量少、随访时间短等局限性，今后尚需开展大样本、多中心随机对照研究，为临床提供更为客观地参考依据。