PCI相关的冠状动脉穿孔的治疗进展

安智晶，林欣，白锋

经皮冠状动脉介入术（PCI）是当前治疗急性冠脉综合征最有效的方法，在干预过程中可能会出现相应并发症，如冠状动脉穿孔，其发生率与手术复杂性、高龄、血管钙化、女性、低体重、既往行PCI、冠状动脉（冠脉）旁路移植术、三支及多支冠脉病变、慢性完全闭塞血管、钙化血管、球囊或支架过大、使用粥样斑块旋磨术或亲水导丝等危险因素有关[1-4]，最常见原因为球囊或支架过大及血管严重钙化[5]。冠状动脉穿孔相对罕见，危重程度取决于穿孔部位及大小，传统上根据其严重程度分为3种类型（Ellis分级），Ⅰ级为血管壁有小龛影，但血管壁无破裂；Ⅱ级为造影剂有渗出，但无大量造影剂外流；Ⅲ级为穿孔＞1 mm，造影剂大量流至心包或心腔，Ⅲ级穿孔可导致心脏填塞、快速血流动力学衰竭、心肌梗死和死亡[5]。Ellis分级越高、穿孔直径越大、越接近主干其预后越差[6]，1年死亡率约为14.7%[1]。冠脉穿孔病例较少且缺少相应指南，本文结合相关文献提供及时识别及治疗的建议。

1 冠状动脉穿孔的临床表现

冠脉穿孔的临床表现取决于穿孔部位及大小，大血管穿孔定义为发生在冠脉主干或分支≥2 mm的血管穿孔[1]，多为Ellis Ⅲ级穿孔，结合冠脉造影结果，患者术中出现低血压、胸痛、头晕、心悸、呼吸困难、颈静脉怒张等表现即可确诊。小血管穿孔定义为直径＜2 mm的血管穿孔[1]，多为EllisⅠ级、Ⅱ级穿孔或远端血管穿孔，术中患者可无明显阳性表现，若未及时诊断及治疗，术后可发生迟发型心包填塞，表现为经升压治疗无效的低血压状态、呼吸困难、面色苍白、胸闷不适、颈静脉怒张等，行床旁彩色超声见到心包内液性暗区即可确诊[7]。

2 冠状动脉穿孔的治疗

冠脉穿孔的治疗取决于穿孔严重程度及相应血流动力学损害，应在紧急情况下最短时间内阻止冠脉外渗并恢复血流动力学稳定，Ⅰ、Ⅱ级穿孔或远端冠脉穿孔有自行愈合的趋势，治疗原则主要是阻断近端血流，而不是在血管穿孔部位直接治疗，方法主要包括延长球囊充气时间、栓塞治疗、微导管负压吸引等，Ⅲ级或大动脉穿孔病情危重可采取覆膜支架、双导管技术等治疗，内科介入治疗无法控制的出血、心包积血、心包内血栓等可行外科手术治疗。

2.1 延长球囊充气Ⅰ级和Ⅱ级穿孔倾向于自行愈合，将球囊放至穿孔近端，延长球囊充气时间可促进止血。长时间球囊充气可导致ST抬高、血压下降、心律失常等风险[8,9]，10 min充气及1 min灌注模式可减少缺血对心肌的损伤[10]。灌注球囊的特点为球囊近端、远端有多个侧孔，可在延长球囊充气的同时，减轻血管远端缺血对心肌的损害[11]。对于微小侧枝的穿孔，应用球囊充气会增加穿孔风险，微导管负压吸引可能是另一种有效的止血方法，可导致血管壁塌陷，短暂止血[12]。

2.2 拮抗抗凝治疗

2.2.1 鱼精蛋白逆转抗凝治疗在PCI术中，置入球囊后患者出现突发胸痛及血压下降，应考虑冠脉穿孔的可能，应将球囊充气放至可能穿孔部位近端，进一步明确是否冠脉穿孔。明确诊断后，给予1 mg鱼精蛋白中和100 U肝素[5]，如术中使用比伐卢定抗凝，可输注新鲜血浆抗凝[13]，术中使用鱼精蛋白增加了急性冠脉综合征、心包内血栓形成的风险[14]，近年来，随着覆膜支架的发展及栓塞治疗的成熟，鱼精蛋白的使用逐渐减少[5,13]。

2.2.2 凝血酶栓塞治疗冠脉穿孔对于冠脉解剖复杂且发生于远端的冠脉穿孔，覆膜支架的置入有一定的困难，且扩张球囊止血有使冠脉破裂的风险，凝血酶既是一种有效的血小板激活剂，又是纤维蛋白聚集的直接和强有力的促进剂，可用于治疗远端冠脉穿孔[15]，但因冠脉内注射凝血酶的过程中，凝血酶可渗入冠脉主要血管中发生大面积的心肌梗死，带来更危重的并发症，现已废用。若患者有明显心脏压塞症状，可行心包穿刺抽吸积血后在心包内注射凝血酶[7]，该方法不会使凝血酶进入血液循环引起血栓，可安全快速地控制冠脉出血，但注射前应尽可能吸净心包腔内的积血，避免心包腔内大量血栓形成导致心脏活动受限。

2.3 栓塞治疗

2.3.1 线圈栓塞适用于延长球囊充气时间无效的远端冠脉穿孔或慢性完全性血管栓塞患者的冠脉穿孔，通过微灌注导管传送线圈，线圈移至穿孔近端，施加射频能量将线圈于传送导管分开，阻塞穿孔血管。该方法使穿孔冠脉完全闭塞，有望成为冠脉分支破裂治疗的首选方法[15,16]。

2.3.2 Onxy胶栓塞治疗Onxy胶是由次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）、二甲基亚砜（EMSO）和钽粉微粒按一定比例组成的混悬液，是一种新型物理性非粘附材料，其优点为不依靠凝血系统、不粘导管、聚合性好、渗透力强，主要用于治疗脑血管疾病，如脑动脉畸形、脑动静脉瘘等[17]。国内暂无单独使用Onxy胶栓塞冠脉穿孔的病案报道，多为行线圈栓塞后穿孔未闭塞的基础上缓慢注射Onxy胶栓塞穿孔部位[18]，线圈和Onxy胶联合使用可避免Onxy胶向远端血管渗透，栓塞非穿孔血管，两者结合可呈现较高的强度及抗压度，且疗效明确、安全性好，值得临床推广和使用。

2.3.3 明胶海绵治疗适用于直径小于1 mm的远端冠脉穿孔，根据造影结果确定穿孔部位大小，选取适当大小的明胶海绵通过导管输注至穿孔部位，明胶海绵吸收性较强，并可通过形成异物凝块加快血液凝固，进而停止穿孔血管血液渗出[19,20]。明胶海绵置入体内约90 d可降解吸收，目前主要用于肿瘤及外周血管的介入治疗，但其置入可使炎症增强，引起肉芽肿性血管炎，冠脉无复流、慢血流等不良反应，其安全性及有效性有待于进一步探讨[19]。

2.3.4 聚乙烯醇颗粒治疗适用于远端冠脉穿孔，使用导管将聚乙烯醇颗粒输送至穿孔处，球囊继续保持充气状态，以防聚乙烯醇颗粒回流，待造影结果显示无造影剂外渗时可撤回球囊。聚乙烯醇颗粒具有易变形、生物相容、亲水、不可吸收的特性，经常用于介入手术血管的栓塞，较少用于冠状动脉，国内外鲜有报道，但研究证明，用这些颗粒治疗冠脉穿孔是可行的[21-23]。

2.3.5 自体皮肤治疗该方法用于远端冠脉穿孔，具体方法如下，根据造影结果评估穿孔的大小及范围，取穿刺部位相应面积的皮肤，导丝顶端穿刺皮肤，顺着导丝进入冠脉远端，送至穿孔近端狭窄部位，抽出导丝，再次造影结果显示无造影剂渗出。自体皮肤治疗远端冠脉穿孔，由于冠脉内无异物，不需逆转肝素治疗，也不需停用抗血栓治疗，该方法短期及长期安全性和有效性都较好，但病例相对较少，缺乏循证医学证据[24,25]。

2.3.6 皮下脂肪栓塞治疗该方法用于冠脉小分支血管穿孔的栓塞，于患者大腿部注入局麻药，根据血管穿孔大小，取适当面积的脂肪组织，用手术刀将脂肪组织切成脂肪球，直径小于导管大小，将脂肪球与生理盐水混合，用注射器将其注入导管，导管末端置于穿孔近端，再次造影结果示无造影剂渗出[26]，皮下组织注入血管可能通过两种不同的机制阻断血流，一是提供了止血的物理屏障，二是激活了凝血通路[27]。该方法也有一定风险，如果皮下组织渗漏至冠脉的三支主要血管的任意一支，会导致大面积的梗死，因此，导管应尽可能放至穿孔血管的远端。皮下组织易获取且方便、廉价等优点，使其有望成为小分支血管穿孔且球囊压迫止血失败后的主要治疗方法[28]。

2.4 覆膜支架及双导管技术

2.4.1 覆膜支架当前覆膜支架的被覆覆膜主要取材于自体动静脉组织、聚四氟乙烯、聚氨酯和心包组织。其中聚四氟乙烯覆膜支架是最早应用的覆膜支架，是目前治疗大中冠脉穿孔最常用的方法，也可用于远端冠脉穿孔的主要侧枝闭塞，其为两层金属支架中间一层聚四氟乙烯的类似“三明治”结构[29]，因结构较笨重和难变形性，不易穿过钙化严重及结构复杂的血管部位，且有较高的支架内再狭窄率，6个月为30%～50%不等[30]。在此基础上推出单层聚氨酯支架，一种超薄支架，较易输送至弯曲及钙化血管处，且可以封闭穿孔血管侧枝的同时允许导丝穿过、球囊扩张及支架置入修复穿孔部位以恢复血流[31,32]，Hernandze-Enriquez等纳入61例冠脉穿孔随访5年的患者，22例接受聚氨酯支架，39例接受聚四氟乙烯覆膜支架，对两组的手术成功率、术中及术后并发症进行比较，结果发现聚氨酯支架置入时间、心脏骤停及心包填塞的发生率均明显低于聚四氟乙烯覆膜支架，但其术后支架再狭窄率及双抗使用时间相对较高[33]。因较高的支架内再狭窄率，目前又开发出新型心包覆膜支架，具有较好的生物相容性，有可能在未来取代聚四氟乙烯及聚氨酯覆膜支架的地位[34,35]。因覆膜支架较高的成本，大多数导管室无备用，紧急情况下自制覆膜支架的使用避免了外科手术的实施，多使用医用3M膜及球囊包裹支架形成，其制作过程简便，材料易获取，可用于紧急Ⅲ级穿孔且无覆膜支架备用的情况[36,37]，但其安全性及无菌性存在质疑，应根据术中具体情况酌情使用。

2.4.2 双导管技术治疗该方法用于严重的冠脉穿孔（EillsⅢ级），因支架置入、球囊扩张或导丝导致的冠脉穿孔，延长球囊压迫时间不缓解，可用此法。主要操作为第一根导丝经桡动脉到达穿孔部位近端扩张球囊，阻断穿孔部位出血，同时经股动脉穿刺置入第二根导管，进入同一冠脉口，顺第二根导丝将覆膜支架送入穿孔血管的入口，于此同时，球囊稍泄气，覆膜支架进一步送入穿孔部位，操作完成[38]。使用双导管技术将穿孔未封闭的时间保持在最低限度，降低了不受控制的出血风险，心包填塞的风险明显低于直接置入覆膜支架。该方法优先用于最严重的穿孔，但第二根导丝置入的过程中可能置在夹层中或假腔内带来其他的手术风险，因病例较少，该技术尚未成熟，有望进一步发展[39]。

2.5 心包穿刺冠脉穿孔患者中约11%～46%发生心包积血，约30%的心包积血患者需行心包穿刺[40]，在PCI术中或术后患者突发胸痛、呼吸困难、颈静脉充盈、血压下降、心搏无力应考虑冠脉穿孔致心包填塞，术后发生心包填塞也名延迟填塞，术中填塞患者可能比延迟填塞患者更需要使用主动脉球囊反搏、心肺复苏等紧急治疗措施，紧急超声检查确诊后行紧急心包穿刺术[41]，同时给予升压治疗，必要时自体血回输。心包填塞患者长期死亡率为无心包填塞患者的3倍[42]。

2.6 手术治疗经内科介入治疗无效的穿孔及介入治疗后相关的并发症，如心包内血栓形成使心脏受压发生胸痛、低血压、呼吸困难等并发症时需行外科手术治疗[14]，主要包括穿孔血管的结扎以及缝合、远端血管的旁路移植、心包切开取栓术，但外科手术方法会使死亡率大幅度增高[8,40]。

3 小结及展望

冠状动脉穿孔的治疗技术已取得了很大发展，根据不同的穿孔部位及穿孔类型采取不同的诊疗措施，Ⅰ、Ⅱ级穿孔或远端冠脉穿孔首先采用延长球囊充气方法，若延长球囊充气时间后出血未控制可根据穿孔部位选择拮抗抗凝治疗、栓塞治疗或支架置入，其中栓塞治疗多为病案报道，术中应根据其利弊及术者的经验权衡使用；Ⅲ级及大动脉穿孔因球囊充气引起心肌缺血风险较大，可选择覆膜支架置入，若出血严重，可采用双导管技术减轻心包填塞的风险；经介入治疗无效，可行心包引流及外科手术治疗，但外科手术方法会使死亡率大幅度增高，因此更柔软及易交付的覆膜支架为未来研究的主要方向。