不同浓度罗哌卡因椎管内麻醉下外倒转术临床研究

吴林珍 鲁建央 韩 飚 翟洪波 王 鑫

胎位异常与多种分娩期并发症有关，是造成难产的主要因素之一，臀位是最常见的异常胎位之一，占足月分娩的3%～4%[1-4]。臀位分娩方式的选择需要充分评估母胎综合因素，选择阴道分娩还是剖宫产在当前医疗界仍存在较大争议。随着剖宫产、麻醉技术的日趋成熟和臀位助产技术的逐步减弱，剖宫产日益成为足月臀位分娩的首选方式。但是剖宫产存在一些明显的不足，为降低剖宫产率、促进自然分娩工作的开展，外倒转术（也称转胎术[5-7]）又重新成为国内外诸多学者和临床医生的研究热点。本研究探讨不同浓度罗哌卡因在椎管内麻醉下进行外倒转术的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

选择2016 年11 月—2018 年12 月期间在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院产前检查的足月单胎臀位孕妇48 例，均满足以下条件∶足月臀位孕妇，且7 天内无阴道流血症状，胎心监护反应型，无子宫畸形，无胎膜早破，单胎妊娠，无其他剖宫产指征，均排除对局麻药过敏及椎管内麻醉的禁忌证。按简单随机原则将48 例患者随机分为对照组和观察组，各24 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，孕妇及家属均了解本研究情况并签署知情同意书。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组孕妇应用15mg 罗哌卡因1∶1 稀释后进行椎管内麻醉（剖宫产选用的常规麻醉剂量），并置硬膜外管，麻醉成功后取平卧位，静滴盐酸利托君针抑制宫缩，在B 超监测下行外倒转术，操作者一手握住抬头，另一手握住抬臀，将胎儿呈前滚翻姿势操作，缓慢推动，动作轻柔，直至转为头位，然后应用腹带包裹固定。操作过程中B 超观察胎心有无变化，若出现胎心减慢立即暂停操作，观察胎心恢复情况，如果胎心恢复快，可再次尝试，若再次出现胎心异常或转胎困难，则停止操作。如果出现胎心心动过缓等情况则紧急剖宫产终止妊娠。观察组孕妇应用10mg 罗哌卡因1∶2 稀释后进行椎管内麻醉（剖宫产常规麻醉剂量的2/3），麻醉成功后行外倒转术（因观察组使用的是低剂量罗哌卡因椎管内麻醉，故紧急剖宫产的同时硬膜外留置管内需要加用利多卡因以便剖宫产手术顺利进行），操作方法与对照组相同。参与外倒转手术的医生及麻醉医生均由同一组成员完成。

2.2 观察指标 （1）比较两组外倒转术成功率及紧急剖宫产情况；（2）比较两组患者的疼痛评分情况，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，这一量表总分10 分，分值越高代表疼痛越剧烈；（3）比较两组麻醉术中出现低血压情况。

2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（） 表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组足月单胎臀位孕妇一般资料比较 对照组24 例，年龄23～35（29.6±4.3）岁，初产妇13 例，经产妇11 例；观察组24 例，年龄25～34（28.8±3.9）岁，初产妇12 例，经产妇12 例；两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组足月单胎臀位孕妇外倒转术成功率及紧急剖宫产情况 观察组外倒转成功率70.83%（17/24），对照组为79.17%（19/24），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.444，P＞0.05）。观察组紧急剖宫产率12.50%（3/24），对照组为8.33%（2/24），两组紧急剖宫产率比较，差异无统计学意义（χ2=0.167，P＞0.05）。

3.3 两组足月单胎臀位孕妇术中低血压发生率比较 观察组麻醉后操作过程出现低血压5 例，将孕妇子宫推向一侧血压均恢复，低血压发生率20.83%；对照组麻醉后操作过程中出现低血压16 例，其中5例将患者子宫推向一侧后血压恢复正常，11 例需要应用药物提升血压，低血压发生率66.67%。两组低血压发生率比较，差异有统计学意义（χ2=10.243，P＜0.01）。

3.4 两组足月单胎臀位孕妇VAS 评分比较 观察组VAS 评分（2.00±0.98）分，对照组为（1.79±1.10）分，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（t=2.006，P＞0.05）。

4 讨论

臀位是最常见的异常胎位之一，对于足月臀位患者，传统的臀位阴道助产技术因胎儿头部尺寸最大，极易出现胎儿肢体、躯干娩出后，头部娩出困难，导致胎儿窘迫、新生儿窒息甚至胎儿死亡；臀位如果经阴道试产会使手术助产的机率增大，母体出现子宫破裂、宫颈阴道撕伤的可能性增加；也容易造成会阴切口延伸、撕伤加重，且过多操作会增加产道感染机率[8]。正因为足月臀位经阴道分娩存在这些风险，为避免阴道助产时母胎并发症，目前产科医生在处理足月臀位时更多采取直接择期剖宫产术。剖宫产术虽然可以避免臀位阴道分娩出现的母胎风险，但存在两方面明显不足之处∶一是会增加各种产妇损伤，导致产妇产后出血、组织器官损伤、产褥感染等明显升高；并且疤痕子宫再次妊娠面临再次剖宫产风险；二是胎儿未经产道挤压娩出，会增加新生儿湿肺发生率，而且剖宫产儿远期认知方面与阴道分娩的新生儿也存在明显差距。因此为了降低剖宫产率、促进自然分娩工作的开展，外倒转术又重新成为国内外诸多学者和临床医生的研究热点，并有越来越多的应用案例。

通过外倒转术的优势体现在以下几点∶（1）对产妇而言，可提高阴道分娩率，减少剖宫产率，从而减少手术损伤。研究表明，剖宫产术中术后因出血或其他原因需切除子宫、麻醉并发症、心脏骤停、静脉血栓、产褥严重感染、伤口血肿等情况均比阴道分娩组高[9]。（2）对胎儿而言，其在自然分娩过程中得到最好的第一次心智锻炼。每一次宫缩及产道挤压对胎儿感觉器官是一种良性刺激，通过外周神经传递到中枢神经，形成有效的组合和反馈，胎儿能够感受到不同神经刺激，对胎儿的听觉、平衡觉、皮肤触觉、本体感觉等是一种很好的训练，有利于以后神经系统发育，为出生后身心协调、智力发育打下良好基础。相反，剖宫产虽然可以降低新生儿产伤的发生率，但由于缺乏产道的挤压，会明显增加新生儿呼吸系统并发症的风险，其死亡率也会相对较高。有资料显示，阴道分娩儿肺透明膜病、黄疸发生率明显低于剖宫产分娩儿[10]。因此对于臀位孕妇来说，通过外倒转术，将臀位转为头位后再经阴道分娩，对胎儿安全娩出及今后生长发育十分有益。（3）对社会而言，一方面，外倒转后通过阴道分娩，可大幅降低住院费用，减轻家庭负担和社会福利成本，成本效益比高[11]；另一方面，随着国家二胎政策的放开，如果第一胎是臀位，通过外倒转术后顺利阴道分娩，免于剖宫产，对产妇今后生育第二胎十分有利。

外倒转术在操作过程中可直接进行，也可在麻醉下进行。当在无麻醉状态下直接进行时，腹部操作会使孕妇有一定的不适及疼痛感，加之疼痛紧张导致孕妇腹肌收缩，会降低外倒转术的成功率[12-13]。若在麻醉状态下进行外倒转术，可以减除孕妇腹部的疼痛感，同时因麻醉状态下孕妇腹部松弛，便于宫腔内胎儿倒转，可以大幅提高外倒转术的成功率[14-17]。但目前国内外尚无外倒转术麻醉方式及其药物剂量的技术标准和操作规则，用哪种麻醉方式、多少剂量即可达到最佳效果，尚处于摸索阶段。选用罗哌卡因椎管内麻醉，患者麻醉平面以下的感觉阻滞与运动阻滞呈高度分离，高浓度下也可产生深度的感觉和运动神经阻滞，低浓度时，几乎只产生感觉神经阻滞[18]。在高浓度下，取得的麻醉效果好，但随之产生的麻醉副反应也会增加，比如采用常规剖宫产剂量的罗哌卡因行椎管内麻醉，在麻醉后出现的低血压、恶心呕吐等麻醉药副反应的发生率较高。本研究提示低浓度罗哌卡因椎管内麻醉能明显降低外倒转术中患者的麻醉药副反应，但并未降低成功率，也未增加患者的疼痛不适，值得推广。