重视学校复学肺结核患者管理

谭守勇

目前，我国结核病疫情总体呈下降趋势，但学生肺结核疫情却下降缓慢。学生活动性肺结核患者报告发病率约占全人群报告发病率的1/4[1]。2018年全国(不包括港澳台地区)共报告学生肺结核患者48 289例，报告发病率为17.97/10万[2]。为了有效控制学校肺结核疫情，促进学生健康发展，原国家卫生和计划生育委员会联合教育部下发的《学校结核病防控工作规范(2017版)》[3]中，针对学校结核病散发疫情的防控措施提出：学校对患肺结核的学生采取休学管理；菌阳肺结核患者及重症菌阴肺结核患者(包括有空洞、大片干酪状坏死病灶、粟粒性肺结核等)经过规范治疗完成全疗程，初治、复治、耐多药患者分别达到其治愈或治疗成功的标准，学校凭复学诊断证明为学生办理复学手续。对患病学生采用休学隔离措施，减少其在校园特殊环境中的传播，对控制学校结核病具有重大作用。

然而，肺结核患者治愈后的复发现象是目前临床防治肺结核的重要难题，同时也是肺结核发病率高的重要原因。有学者对800例肺结核患者治愈后进行了2年随访，结果发现复发46例，复发率为5.75%，复发时间为(1.22±0.12)年[4]。另外，我国休学和复学诊断不规范。部分学校所在地的县(区)级定点医疗机构诊疗水平不高，且在出现疫情后不能及时寻求上级医疗机构的技术支持，存在对病情严重的多发空洞、胸腔积液等患者不能明确诊断或视为轻症患者的情况，开具不需休学或休学2周至1个月即可复学的诊断证明，造成这些具有传染性的患者回到学校后继续传播[1]。因此，减少复学肺结核学生(简称“复学学生”)复发或进展，对学校结核病疫情控制具有重要意义。

一、复发危险因素

传染病传播三大环节包括传染源、传播途径及易感人群。学校结核病传染源主要来自社区，然后通过学校的特殊环境引起在校内传播。因此，复学学生复发危险因素应包括内源性复燃和外源性再感染。外源性再感染是结核病并发HIV感染者等特殊人群结核病复发的主要原因；内源性复燃是结核病早期复发的主要原因[5]。

1. 学生患病危险因素：研究显示，我国2018年学生肺结核报告发病例数分析，高中阶段(16～18岁)占学生报告患者总数的43.90%(21 186/48 257)，大学专、本科阶段(19～22岁)占31.44%(15 172/48 257)，初中阶段(13～15岁)占15.75%(7600/48 257)[2]。可见，学生肺结核患病主要在高中及大学阶段。有学者分析显示，体质量指数(BMI)<18.5[比值比(OR)=1.79]、除体育课之外每天锻炼时间<0.5 h(OR=3.68)、住校(OR=2.28)，以及未接受结核病防治知识教育(OR=2.63)为学生肺结核发病的危险因素；而每天睡眠≥8 h(OR=0.30)为学生肺结核发病的保护因素[6]。

其次，学校作为集体性日常生活的场所，人口密集性强，人员交叉交流丰富，一旦出现肺结核患者，极易在群体间传播，造成群体感染发病。有部分学生属于宿舍集体生活，而寝室卫生情况、通风情况也将影响疾病的传播。卫生条件差、通风不畅，给结核病的传播提供了“温床”。即使在结核病低发的国家也有学生结核病暴发流行的报告[7]。因此，复学学生学习和生活在此环境中，如再次接触活动性肺结核患者，也容易引起外源性感染，再次导致肺结核复发。

2. 复发危险因素：众所周知，肺结核经抗结核药物化疗治愈后的复发现象是肺结核难以控制的原因之一。有结核病史者是肺结核复发的高危和易感人群，可能与患者免疫状况、营养状况、休息状况、既往肺结核病灶吸收情况及空洞愈合情况相关。笔者曾对广州市初治涂阳肺结核治愈停药的3293例患者进行了2年的随访研究，从临床因素、社会因素探讨影响初治涂阳肺结核治愈后复发的相关因素。结果提示：年龄、不规律用药、糖尿病、初治低白蛋白、初治低BMI、停药时残留空洞、经济收入低、主动吸烟等是初治涂阳肺结核治愈后近期复发的重要影响因素。其中，初治低白蛋白的OR=3.06、初治低BMI的OR=2.79、停药时残留空洞的OR=4.60[8]。同时，有学者对800例肺结核患者治愈后随访2年复发情况进行分析，发现体力劳动(OR=1.649)、流动人口(OR=1.614)、耐药情况(OR=2.241)及空洞(OR=2.331)均为治愈后复发的独立危险因素[4]。因此，复发肺结核患者对抗结核药物的耐药性较为突出，是产生耐药肺结核的重点人群。耐药结核病，尤其是耐多药结核病在学校中传播，将是结核病防治最大的难点。

二、 重视复学学生管理

复学学生包括初治和复治、耐药与非耐药肺结核患者在完成规定的疗程及结核分枝杆菌培养阴性，并经当地结核病防治机构确认的患者。然而，在复学学生人群中，有以下几种不同的情况。(1)来源不同：患病前和休学后在原有学校就读和休学后再到新的学校就读的两类人群，如中考或高考录取后因发现患结核病而休学治疗的学生。因而，这类人群原治疗的医疗档案在新就读学校属地结核病防治机构及校医不掌握。校医及当地结核病防治机构往往需要通过病史采集来评估。(2)肺结核的疾病类型不同：患者初治和复治、耐药与非耐药肺结核在完成规定的疗程及治疗药物上均不同，导致校医及老师难以区分，从而在复学学生管理上带来一定难度。(3)疾病严重程度不同：患者肺结核病灶的范围、是否并发空洞及复学时空洞吸收情况、痰菌阴转时间等，完成疗程后是否需要继续巩固治疗。对肺结核复发有一定影响。(4)个体发病诱因不同：有些以免疫功能低下为主，有些以营养不良为主，有些以并发症为主。因此，在复学学生管理方面难度较大，易诱发患者复发。

目前，我国对于治愈后肺结核患者在停药后的随访还没有规范性制度，特别对于学生患者人群的随访制度没有建立。而且，学校未按照要求配备校医(或校医传染病防控知识掌握较为薄弱)，或者无专人负责传染病防治工作。笔者在临床工作中曾遇到1例来自外地的高考时发现的肺结核患者，其在治疗1年后停药；在入读广东某大学后出现咳嗽，该校校医诊断为支气管哮喘，给予平喘及表面糖皮质激素治疗。治疗3个月后效果欠佳，到当地医院就诊。胸部X线摄影提示肺结核，遂转诊到结核病专科医院治疗，诊断为复发耐多药肺结核。因此，加强复学学生的管理，对控制结核病特别是耐药结核病在校园内的传播尤其重要。

1. 建立复学学生定期复查制度：对于复学学生，如发生复发，一方面会对学生身心健康产生负面影响；另一方面，对学校结核病疫情控制也会带来负面影响。因此，学校与结核病防治部门对复学学生必须加强管理，建立主动发现和被动发现相结合的健康复查计划，定期复查、及早发现复发。其中，主动发现是指由校医和结核病防治机构定期对复学学生进行复查；被动发现是指患者出现肺结核可疑症状后，主动到校医及医疗机构就诊进行肺结核复查。

首先，复学学生复学后学校校医建立复学学生健康复查档案，包括患者开始治疗时间和治疗方案、痰菌阴转时间、病灶吸收情况、空洞吸收情况等。要求复学学生在复学后3个月末、6个月末、12个月末及24个月末到结核病定点医疗机构各进行1次胸部X线摄影检查。同时，开展主动发现，监测其是否复发。

其次，复学学生出现以下症状时，应进行胸部X线摄影检查。(1)呼吸道症状：咳嗽、咳痰≥2周，或咯血等肺结核可疑症状；(2)结核中毒症状：盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、背部酸痛、食欲不振、体质量减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经。当患者出现肺部渗出性病灶时，按疑似肺结核复发处理。同时，一方面给予痰液细菌学检查；另一方面应注意排除社区获得性肺炎。复发肺结核患者大多数伴有营养不良、空洞未闭合及免疫功能下降。此类人群也较易出现社区获得性肺炎，临床上应注意排除。

2. 重视复学学生心理健康康复：心理健康是人在成长和发展过程中，认知合理、情绪稳定、行为适当、人际和谐、适应变化的一种完好状态，是健康的重要组成部分。当学生得知患肺结核时，会有巨大的心理落差及冲击，容易造成其沉默寡言、情绪低落，难以有学习的热情，惧怕与外界交流，担心受到同学的歧视，甚至会对日后的工作、结婚产生畏惧担忧的心理。虽然治愈复学，但因肺结核患病周期较长，易复发；同时担心受到同学的歧视心理更明显，因此，部分学生患者对此表现出易怒、急躁。一旦产生此类负面情绪势必会影响学生的心理健康发展，导致其机体免疫力下降，引起复发。因此，医护人员应当与学校教师联系，做好管理协调工作，由学校组织对学生进行健康知识的宣传教育，正确宣传结核病防治知识；同时，对复学学生给予充分的关怀，以减少与其他学生之间的心理隔阂，确保同学间不产生歧视心理。总之，应针对学生的心理特点进行正确的心理辅导，树立其良好的健康心理。

3.改善营养状态：BMI指数下降是结核病发病和复发的危险因素，特别对于BMI<18.5的患者。笔者早期研究提示，耐多药结核病患者其BMI降低与肺部空洞相关[9]。改善营养状况，对减少结核病患者复发十分重要。在营养补充方面，既要调整能量摄入以控制体质量在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，也要符合中国居民膳食营养推荐的摄入量，以确保儿童青少年时期各种营养素的合理摄入，预防营养不良。应按照理想体质量(ideal body weight，IBW)每人每天25～30 kcal/kg 计算推荐能量摄入，根据患者身高、体质量、性别、年龄、活动量、应激状况调整为个体化能量标准；补充足够蛋白质以满足合成代谢，每日蛋白质摄入量应为1.2～1.5 g/kg，促进肺部病灶修复，减少复发。

4.坚持户外活动或体育锻炼：特别在校住宿学生，应确保每天在户外接触自然光的时间达到1 h以上。自然光对结核分枝杆菌具有一定杀菌作用。《“健康中国2030”规划纲要》中提到“确保学生校内每天体育活动时间不少于1 h”。然而，2014年全国学生体质与健康调研数据显示，9～22岁学生中男生每日体育锻炼<1 h的流行率为73.3%，女生为79.1%[10]。因此，应鼓励复学学生进行户外活动，以提高机体免疫力，减少呼吸道感染，促进肺部病灶愈合。

5.重视睡眠健康：睡眠质量作为生存质量中的重要组成与影响部分，睡眠障碍的出现会对患者机体状态包括免疫调节、代谢状态、心理情绪波动等多个方面造成较大影响。每天应保证充足的睡眠时间，学习、娱乐、休息都要按作息规律进行，注意起居有常。2014年我国9～18岁中小学生中，6.6%的学生每日睡眠时间<6 h，30.8%的学生为6～7 h，26.3%的学生为7～8 h，睡眠不足报告率为77.2%[11]。有足量、优质的睡眠对身体恢复和记忆整合有重要意义[12]。有学者对肺结核睡眠障碍患者机体免疫状态的变化情况进行探究，结果显示，肺结核睡眠障碍患者的外周血T淋巴细胞亚群及红细胞等免疫指标水平均差于肺结核无睡眠障碍患者及体检健康人群，且不同睡眠障碍程度者的外周血T淋巴细胞亚群及红细胞免疫指标水平差异有统计学意义[13]。 睡眠不足是学生肺结核发病和复发的危险因素之一。因此，对于复学学生应制定合理的学习计划，保证其睡眠时间。

综上所述，重视复学学生肺结核管理，学校要建立复学学生肺结核治疗档案。采取定期主动复查和症状被动发现相结合方式，早期发现复学学生复发，及时控制学校结核病疫情。同时，关爱复学学生，开展心理辅导和制定康复计划，减少复发。