直肠癌前切除术后吻合口出血的护理

陆 贞，王飞霞，王群敏

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

吻合口出血是直肠癌前切除术早期即可发生的并发症之一，如患者持续出血且临床未及时发现或处理，可导致二次手术及休克等严重后果[1-2]。根据吻合口的不同部位和出血原因，临床上常用的止血方法有去甲肾上腺素溶液灌肠止血、电子结直肠镜下行电凝止血、肛门缝扎止血和开腹手术止血，当保守止血治疗无效时选择手术止血[3]。2016年1月至2019年6月，浙江大学医学院附属第一医院肛肠外科对9例直肠癌前切除术后吻合口出血患者采用保守止血治疗，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组9例，其中男7例、女2例；年龄47～76岁，平均(64.44±7.92)岁；合并高血压1例，合并糖尿病和高血压2例；肿瘤下缘距离肛缘5～12 cm，其中行直肠癌前切除术6例、直肠癌前切除术+保护性造口术3例，术后病理报告均确诊为直肠癌；吻合口出血发生在术后3～25 h，出血量400～1 000 ml。

1.2 保守止血治疗方法

本组4例患者给予局部去甲肾上腺素溶液纱条填塞，3例给予去甲肾上腺素溶液保留灌肠,1例行去甲肾上腺素溶液保留灌肠+三腔留置导尿管气囊压迫，1例行电子肠镜下止血；所有患者均静脉使用止血药物，其中2例患者增加输血治疗。

1.3 结果

本组9例患者均通过保守治疗成功止血，其中1例腹腔镜下直肠癌前切除术+保护性造口术患者在成功保守止血后3 d(术后第6天)出现吻合口漏，考虑该患者吻合口因有保护性造口转流粪便，未出现腹膜炎等严重并发症，给予抗感染治疗6 d，感染控制。9例患者住院9～16 d出院。

2 护理

2.1 吻合口出血的早期观察

直肠癌前切除术后吻合口出血可发生在术后数分钟至术后7 d，其中以术后48 h内多见[4-5]。吻合口较高者，出血可流入近端肠管而不表现为肛门出血，患者发病时可起始于心率变化，而血压可无变化，故加强术后监测及临床症状的观察极为重要[6]。直肠癌术后早期经肛门排出鲜血及血凝块，是吻合口出血的重要临床表现。因此，术后早期给予心率、血压监测，严密观察患者腹胀、腹痛、肛门坠胀等不适，注意其肛门是否有鲜血及血凝块排出，一旦发现异常，及时报告医生。本组8例在心率、血压无变化的情况下出现经肛门排出鲜血症状，其中3例在排血便前有下腹坠胀感；1例排血便前出现心慌不适，心率加快，单次排出较多暗红色血块，考虑与出血积存在肠腔内有关。

2.2 心理护理

发生吻合口出血时，患者和家属出现不同程度的惊慌、恐惧等不良情绪。护士在紧急处理出血的同时，保持沉着镇定，安慰和鼓励患者与家属，并适当给予解释，获得患者及家属良好的信任度，使患者精神放松，积极配合治疗与护理。本组9例患者均出现不同程度的不良情绪，其中3例表现更为明显，经上述心理护理后，情绪逐步稳定。

2.3 局部止血的护理

2.3.1去甲肾上腺素溶液保留灌肠护理

对于出血量不大的患者可先采取保守治疗，可经肛门灌注去甲肾上腺素盐水等措施控制出血[7]。本组4例患者给予保留灌肠治疗。配制去甲肾上腺素溶液，将去甲肾上腺素注射液4 mg稀释于等渗盐水100 ml内。医生选择柔软的橡胶肛管插入肛门，插入深度为距吻合口<1 cm处，用甘油冲洗器抽吸去甲肾上腺素溶液并衔接肛管，缓慢推注入肠腔，使溶液在吻合口覆盖止血，视出血情况每2～6 h重复1次。期间，观察排便情况，注意鉴别排出物的量和颜色,反复保留灌肠，排出物中也包括了灌肠液，若排出的血便颜色较前浅淡，量接近灌肠液，提示止血有效。本组3例去甲肾上腺素溶液保留灌肠止血效果较好，1例在反复灌肠后仍排出鲜红色血便，且排出量大于灌肠液，提示止血效果欠佳，改用三腔留置导尿管气囊压迫止血。

2.3.2去甲肾上腺素溶液纱条填塞护理

吻合口位置较低，使用肛门镜可找到出血点者，可经肛门局部填塞含去甲肾上腺素的止血纱布[6]。本组4例患者给予吻合口纱条填塞止血法。制作去甲肾上腺素溶液纱条，在一次性换药碗内加入去甲肾上腺素注射液4 mg和等渗盐水100 ml，无菌纱布在溶液内浸湿。协助医生在一次性肛门镜下寻找到出血点，将纱条填塞至出血点，6～12 h更换1次。期间，严密观察止血效果并记录，注意纱条渗血情况，若肛门不断流出鲜红色血液，提示止血效果欠佳，纱条所含去甲肾上腺素已被血液稀释，需要更换。本组1例患者在治疗中主诉纱条填塞后略感坠胀不适，予解释安慰，减少纱条填塞量后不适症状缓解；4例患者均用去甲肾上腺素溶液纱条填塞24～36 h，止血效果较好。

2.3.3三腔留置导尿管气囊压迫护理

本组1例去甲肾上腺素溶液保留灌肠的患者止血效果欠佳，改用灌肠法+气囊压迫止血。协助医生将三腔留置导尿管润滑后插入肛门，深度为气囊部到达吻合口位置，气囊内充气压迫吻合口，主腔接引流袋观察出血情况，侧腔用引流袋衔接帽堵住，在会阴部用黏胶固定导尿管防止牵拉，每4 h气囊排放部分气体0.5 h，以防长时间压迫至肠坏死，放气期间夹闭引流管腔，护士从侧腔内灌入去甲肾上腺素溶液100 ml，气囊压迫与保留灌肠交替进行。期间，注意保持管道妥善固定，防止气囊因牵拉而滑脱，观察主腔引流液的颜色和排出量，判断主腔管道是否被血凝块堵塞，反复轻轻挤压管腔，保持通畅，气囊部分放松期间观察肛门排出物的颜色和量，判断止血效果。本例患者采用该方法处理48 h后止血成功。

2.3.4电子肠镜下止血护理

本组1例患者吻合口位置较高，短时间内出血量多，发现出血立即采用电子肠镜下止血治疗。协助患者左侧卧位，配合医生置入肠镜，清除肠腔内血凝块，明确出血点位于吻合口黏膜下血管，经内镜活检钳道送入金属钛夹，调整角度，对准病灶外围，夹闭血管后离断，等渗盐水冲洗创面，协助观察2～3 min，再次确认止血效果后完成治疗。之后，嘱咐患者绝对卧床休息48 h，钛夹会在1～3周内自行脱落经患者消化道排出，密切观察以防钛夹过早脱落引起再次出血，同时，观察有无发生穿孔、肠瘘引起的腹部体征。该患者电子肠镜下止血效果明显，钛夹于止血后第9天经肛门排出，期间未发生穿孔、肠瘘、出血等并发症。

2.4 抗休克处理

患者并发吻合口出血，如不及时处理，易出现失血性休克[8]。因此，迅速建立多条静脉通路，根据医嘱快速补液和使用止血药；严密观察并记录患者意识、生命体征、尿量、引流液性状、肛门便血情况等，监测中心静脉压，协助监测血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血气分析等变化；遵医嘱输注血红细胞和血浆，做好输血护理。本组患者经上述抗休克处理，血压稳定在90/60 mmHg以上，中心静脉压稳定在6 cmH2O，每日尿量>1 000 ml。

2.5 并发症的观察与护理

研究表明吻合口出血经肛门多次保守止血治疗会增加医源性吻合口漏的风险[9-10]。因此，使用全身和局部止血措施的同时，除关注生命体征、中心静脉压、尿量、引流量等情况外，还需观察是否出现腹痛、腹胀、压痛、反跳痛等腹部体征。本组1例灌肠法+气囊压迫止血的患者，术后第6天出现下腹部胀痛不适，盆腔引流管引出浑浊液体，体温从正常升高至38.3℃，肛门指检诊断为吻合口漏，考虑该患者因有保护性造口转流粪便，经抗感染保守治疗[11]后病情逐步稳定，未发生严重感染并发症。

3 小结

吻合口出血是直肠癌前切除术后严重的并发症之一，如早期发现，大部分患者经保守治疗后可止血。直肠癌前切除术患者的术后护理过程中，严密观察病情，早期发现出血情况，做好心理护理，协助医生进行局部止血处理和抗休克治疗，观察止血疗效，为医生制定下一步处理方案提供可靠的信息，同时注意局部止血操作时动作轻柔，警惕医源性吻合口漏并发症的发生，以保证有效止血，促进患者早日康复。