老年新型冠状病毒感染合并高血压性脑室出血1例的护理

2020-01-08羊炜霞鲁建丽吕张红

护理与康复 2020年9期

袁妞，羊炜霞，鲁建丽，吕张红

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

流行病学最新认识指出合并基础疾病的老年男性新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者病死率相对较高[1]。在早期的41例COVID-19病例的回顾性调查中就有6例患者合并心脑血管疾病[2-3]。2020年2月17日，浙江大学医学院附属第一医院援鄂重症医疗队正式接管华中科技大学附属协和医院肿瘤中心Z7感染病区，当日收治了1例COVID-19合并高血压性脑室出血的老年患者，经治疗和护理，患者于3月4日在医护人员的搀扶下行走出院。现将护理经验总结如下。

1 病例简介

患者，女，66岁。因“无明显诱因下意识障碍”于2020年2月10日就诊于协和医院急诊科，查体：意识不清，无抽搐，无咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛及腹痛腹泻；脑部CT检查显示小脑幕下、桥前池可见条片状高密度影，双侧侧脑室后角、四脑室内可见斑片状高密度影，考虑硬膜下积血，脑室内积血，幕上大脑镰密度稍高，鞍上池密度增高，不排除积血；胸部CT检查显示双肺上叶尖后段、下叶胸膜下可见弧形网格影，考虑间质改变，符合COVID-19的CT特征,结合患者的流行病学史,临床确诊COVID-19，于2月17日转至医院Z7感染科。入科检查：患者意识模糊，懒言少语，查体欠合作，偶有咳嗽，但呼吸平稳，口唇无紫绀，两侧呼吸运动对称，两肺未闻及干湿性啰音，体温36.6 ℃、脉搏73次/min、呼吸20次/min、指测血氧饱和度97%、心率73次/min、血压173/103 mmHg，既往有宫颈癌手术史。实验室检验显示白细胞计数8.34×109/L，淋巴细胞数为0.39 ×109/L，淋巴细胞百分率为4.7%，C反应蛋白(CRP)为40.64 mg/L。主要诊断：COVID-19、脑室出血、高血压。当日，浙江大学医学院附属第一医院重症医疗队感染科、呼吸内科、神经内科、消化内科医生和护理团队针对患者病情会诊制定治疗及护理方案，给予鼻导管给氧和帕拉米韦氯化钠注射液抗病毒+盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗感染+乌拉地尔注射液以及甘露醇注射液降压脱水对症支持治疗，并完善各项检查，留置胃管给予营养支持。2月19日，患者解黑色糊状便，大便常规检测显示隐血阳性，表明患者存在上消化道出血情况，加用质子泵抑制药泮托拉唑钠静脉滴注，并将瑞能肠内营养乳剂由每天600 ml减至300 ml继续泵注，鼻饲结束1 h后给予胃肠减压至第2天鼻饲。2月21日，血气分析检查：氧分压(PaO2)155.0 mmHg，血钾3.2 mmol/L，血钠150 mmol/L，血钙0.92 mmol/L，乳酸4.4 mmol/L，显示患者血钠、乳酸增高，血钾偏低，予5%葡萄糖+10%氯化钾1 g静脉滴注维持内环境稳定；2月21日患者仍意识模糊，请神经外科会诊后予急查颅脑脑动脉CT血管造影成像(CTA)，显示脑室出血合并蛛网膜下腔少量出血，予加用尼莫地平，每小时监测血压变化。2月24日患者血压110/70 mmHg，予停用尼莫地平。2月26日，患者意识清晰，对答切题，能完成指令性动作，偶有咳嗽，给予鼻导管吸氧(3 L/min)下无胸闷气促；血压趋于平稳，复查颅脑CTA显示双侧侧脑室后角积血以及蛛网膜下腔出血，均较前明显吸收，予甘露醇减量；胸部CT显示肺上叶少许模糊斑片影，较前大部分吸收，继续给予抗病毒抗感染等治疗。经对症治疗及护理，患者症状逐步减轻，符合出院的指标，3月4日在医护人员的搀扶下行走出院。

2 护理

2.1 密切监测病情

本例患者除确诊COVID-19以外，同时合并脑室出血、高血压等，病情危重、复杂，需密切监测病情。患者入科时即给予特级护理，专人24 h床旁护理，床边心电监护，密切观察记录体温、心率、呼吸、血氧饱和度，采用Glasgow昏迷量表(GCS)评分[4]评价，按医嘱复查头颅CT及CTA，评估脑血管情况，一旦患者呼吸急促、呼吸>30次/min、血氧饱和度<93%、心率增快，警惕出现呼吸衰竭；当出现剧烈头痛，恶心呕吐，血压升高，烦躁不安，意识障碍甚至陷入昏迷，警惕高血压性脑室出血，立即报告医生给予对症处理。同时，由于脑血管病变导致下丘脑功能紊乱，易引起胃肠黏膜血流量减少，可继发上消化道出血，观察患者有无恶心、呕血、黑便等症状，行大便常规检测；鼻饲前先抽吸胃液，观察胃液颜色、性质和量；注意患者有无面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、尿量减少等失血性休克的表现。本例患者入Z7感染科当日GCS评分为12分，属于中度昏迷，无消化道出血症状，入科2 d后解黑色糊状便，予以大便常规检测显示隐血阳性，入科4 d后CTA确诊脑室出血并蛛网膜下腔出血，按医嘱使用尼莫地平后，患者意识逐渐清醒，对答切题并完成指令性动作。

2.2 给药护理

本例患者患有COVID-19、脑室出血、蛛网膜下腔出血、高血压以及上消化道出血，按医嘱给予帕拉米韦氯化钠注射液100 ml每天1次静脉滴注抗病毒、盐酸莫西沙星氯化钠注射液400 mg每天1次静脉滴注抗感染、乌拉地尔注射液50 mg+等渗盐水40 ml以5 ml/h微泵静脉推注，并根据血压调节给药速度以及甘露醇注射液125 ml每8 h静脉滴注降压脱水、尼莫地平注射液10 mg以5 ml/h微泵静脉推注治疗脑室出血及蛛网膜下腔出血，以及泮托拉唑钠40 mg+等渗盐水100 ml静脉滴注治疗上消化道出血。用药过程注意药物配伍禁忌，同时观察不同药物不良反应，如帕拉米韦和莫西沙星易发生胃肠道不良反应，而乌拉地尔、甘露醇和尼莫地平易发生低血压，并记录患者尿量，预防可能出现的休克等严重不良反应，一旦出现不良反应，立即报告医生，给予对症治疗。本例患者给药后未出现严重不良反应。

2.3 留置胃管护理及营养支持

本例患者入科时急查血常规等实验室指标，显示存在营养状况不佳，且意识不清导致进食困难。因此，给予留置胃管开通肠内营养，首先用50 ml注射器向胃管内推注20 ml空气去除胃管置入过程中可能黏附在胃管镂孔的分泌物[5]。留置胃管后，按医嘱通过胃管给予营养乳剂。由于留置胃管可能导致患者出现疼痛和咽喉部干燥等不适反应，进而出现自行拔管情况，给予口腔护理等预防措施。本例患者入院当日留置胃管，置管首日首次以25 ml/h速度给予肠内营养乳剂瑞能作为营养支持，逐次增加给药滴速至100 ml/h，每日通过留置胃管输入37～42℃的肠内营养乳剂瑞能，每日量由400 ml向600 ml过渡；置管2 d后患者解黑色糊状便，急诊检测大便隐血试验(++)，考虑应激性胃黏膜损伤，给予等渗盐水100 ml+泮托拉唑钠 40 mg 每天静脉滴注，肠内营养乳剂瑞能由每天600 ml减至300 ml，并记录患者出入量，确保患者出入量平衡。置管5 d后，该患者复查大便隐血试验(-)。入院后第10天，患者意识清晰并有进食欲望，予以拔除胃管，改为床边喂饭鼓励进食。

2.4 并发症的预防

COVID-19所引发感染以及高龄均为高血压性脑室出血继发谵妄的危险因素[6]。本例患者入科后意识模糊，言语混乱，存在继发性谵妄。为此，对患者行肢体约束，预防坠床意外，待患者对答切题，且评估其对时间、地点、人物的定向力无异常时解除约束。由于本例患者高血压性脑室出血意识障碍，活动受限，预计卧床至少3 d。期间严密观察患者双下肢是否肿胀及浅表静脉情况，将双下肢抬高约30°，准备间歇充气加压装置择时行机械预防静脉血栓栓塞症(VTE) 。因本例患者脑室出血并蛛网膜下腔出血出现大小便失禁，而大小便失禁易引起失禁性皮炎的发生，予留置导尿管，并在每次大便后及时使用温水擦洗臀部，保持衣物被单用品清洁干燥；患者翻身活动不便，易引起尾骶部及骨隆突处压疮，每2 h帮助患者翻身，并使用气垫床和张贴压疮贴预防压疮。本例患者按上述护理，未发生VTE、失禁性皮炎和压疮。

2.5 肢体功能锻炼

为防止关节痉挛和肌肉萎缩，及早给予针对性肢体功能锻炼。本例患者入科时存在意识模糊，无法进行肢体的主动运动，由责任护士在康复专家指导下对患者进行四肢功能活动训练，上下肢按摩训练分别取伸展位和屈曲位，上肢训练活动包括肩部外展、屈曲、内旋和手指关节伸展，下肢训练活动包括伸膝和伸髋以及踝泵运动，每日2次，每次10～15次；患者意识清晰，神经内科医生与护士联合宣教早期康复综合训练对肢体功能恢复的影响，并指导患者进行床上翻身及坐位训练，逐步推进至站立训练。本例患者入院第2天开始进行肢体功能锻炼，住院第10天意识恢复改变锻炼方式，住院16 d后出院。