子宫全切术患者会阴盆底超声表现分析

石霄杰

(濮阳市油田总医院超声科 河南 濮阳 457001)

全子宫切除术是妇科常见的一种手术方式，子宫全切不仅影响患者的盆底功能，还会影响患者的生活质量[1]。有研究[2]显示子宫全切术患者在美国每年高达60余万，在我国约有1/5的女性会因各种疾病而进行全子宫切除术。大量的研究[3]结果均显示经腹子宫全切除术对患者盆底功能的负面影响比阴式和腹腔镜都大。经会阴盆底超声具有可动态成像、可重复、无射线、无创伤及费用低等特点，目前已成为评估盆底功能的重要方法之一。本研究对140例经腹子宫全切患者的会阴盆底超声影像学资料进行回顾性分析，探讨子宫全切对妇女盆底改变的会阴超声形态学的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年2月至2018年1月在濮阳市油田总医院行经腹子宫全切患者140例为研究对象。患者年龄36～68岁，平均(51.4±1.3)岁； 52例为多发性子宫肌瘤，13例为子宫腺肌症，22例为卵巢良性肿瘤，14例为卵巢恶性肿瘤，10例为子宫内膜不典型增生，7例为功能性出血，12例为子宫内膜癌，余10例为宫颈癌。入选标准[4]：1)术前所选患者均无盆底功能障碍；2)所选患者均预行经腹子宫全切术；3)术前均有签署知情同意书。排除标准[5]：1)有盆底功能障碍的患者；2)既往有盆底手术史的患者；3)有血液系统疾病的患者；4)有泌尿系等全身感染的患者；5)术后行盆底重建的患者；6)术后需长期使用激素类药物的患者； 7)术后有心功能不全及长期便秘等慢性疾病的患者； 8)术后长期服用激素类药物的患者。按手术范围将140例患者分为经腹扩大性子宫全切除术组(Ⅰ组，68例)与经腹非扩大性子宫全切术组(Ⅱ组，72例)，2组患者在年龄、体质指数及病种等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 经会阴盆底超声检测方法

所有患者均由同一手术团队及护理团队给予经腹子宫全切手术治疗及围手术期的护理。在术前及术后3个月均使用美国U1tra彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头C9～3，频率3.0～9.0 MHz。1)准备工作与体位：在做彩色多普勒超声前让患者排空大便，膀胱充盈，采取膀胱截石位、双下肢略外展、屈髋；2)彩色多普勒超声检查：首先探头涂上耦合剂后外覆安全套，然后将探头置于会阴处进行盆底正中矢状面检查，包括耻骨联合(PS)、阴道(Va)、阴道顶端(F)、尿道(UR)、膀胱颈(B)、肛管直肠连接部(A)及肛管直肠连接部后面的肛提肌板中央部分(G)；3)参数测量：原点为耻骨联合后下缘，然后以耻骨联合中轴线来旋转，向背测旋转45°为X轴，向腹侧旋转45°为 Y 轴来建立坐标系，此时X轴与人体中轴线平行，以足侧、背侧为正。在静息(r)、Valsalva状态(v)及收缩状态下(C)测量下列参数：膀胱颈的坐标值(xB，yB)，静息、Valsalva状态及收缩状态下膀胱颈的坐标值[(xrB，yrB)、(xvB，yvB)、(xcB，ycB)]，Valsalva状态下膀胱最低点的X轴坐标(DxB)，膀胱颈的位移(sB)，Valsalva状态膀胱颈向背尾侧的位移(vsB),收缩状态膀胱颈向头腹侧的位移(csB)，膀胱颈角(BA，即膀胱颈与耻骨联合后下缘的连线与耻骨联合中轴线的夹角)，静息、Valsalva状态及收缩状态下膀胱颈角 (rBA、vBA、cBA)，膀胱尿道后角(UJV，即膀胱后壁与近端尿道的夹角)，Valsalva状态的膀胱尿道后角(vUJV)，尿道倾斜角(UIA，人体纵轴与近段尿道的夹角)，静息期与Valsalva状态的尿道倾斜角(rUIA、vUIA)，阴道顶端的坐标值(xF，yF)，静息、Valsalva状态及收缩状态阴道顶端的坐标 [(xrF，yrF)、(xvF，yvF)、(xcF，ycF)]，阴道顶端的位移(sF)，Valsalva状态阴道顶端向背尾侧的位移(vsF)，收缩状态阴道顶端向头腹侧的位移(csF)，Valsalva状态下阴道顶端最低点的X轴坐标(DxF)，肛管直肠连接部的坐标值(xA，yA)，静息、Valsalva状态及收缩状态肛管直肠连接部的坐标 [(xrA，yrA)、(xvA ，yvA)、(xcA，ycA)]，Valsalva状态肛管直肠连接部向背尾侧的位移(vsA)，Valsalva状态下肛管直肠连接部最低点的X轴坐标(DxA)，肛管直肠夹角(ARA，即肛管直肠前壁间的夹角)，静息、Valsalva状态及收缩状态肛管直肠夹角(rARA、vARA、cARA)，肛提肌裂孔最小矢状直径(M，耻骨联合后下缘表面到耻骨直肠肌环中心前缘的距离)，静息、Valsalva状态及收缩状态肛提肌裂孔最小失状径(rM、vM、cM)。上述测量参数均测3次后取平均值。

1.3 观察指标

比较2组术前及术后3个月盆腔超声参数、肛提肌功能参数的变化情况及术后盆底功能障碍性疾病(PFD)发生情况。1)盆腔超声参数包括Valsalva状态膀胱颈活动度(BND)、Valsalva状态膀胱颈旋转角度(ΔvBA)、Valsalva状态尿道旋转角度(ΔvUIA)、vsF、vsA、DxF、DxA、DxB、vUJV、vsB等；2)肛提肌功能参数包括csB、肛管直肠夹角变化(ΔARA)、Valsalva状态肛管直肠夹角变化度(ΔvARA)、收缩状态肛管直肠夹角变化度(ΔcARA)、csF、肛提肌裂孔最小矢状径的变化度(ΔM)、Valsalva状态肛提肌裂孔最小矢状径的变化度(ΔvM)、收缩状态肛提肌裂孔最小矢状径的变化度(ΔcM)等；3)PFD包括盆腔脏器脱垂(POP)[6]及压力性尿失禁(SUI)[7]。其中BND=vxB-rxB，ΔvBA=vBA-rBA，ΔvUIA=vUIA-rUIA，ΔvARA=vARA-rARA，ΔcARA=cARA-rARA，ΔvM=vM-rM，ΔcM=cM-rM。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术前术后盆腔超声参数比较

2组术前盆腔超声各参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，2组术后盆腔超声各参数较术前均有明显改变(P<0.05)，且Ⅰ组术后改变较Ⅱ组更为显著(P<0.05)。见表1。

盆腔超声参数Ⅰ组(n=68例)Ⅱ组(n=72例)术前术后3个月术前术后3个月BND l/cm-0.93±0.02-1.46±0.05#-0.87±0.03-1.04±0.05#∗ΔvBA θ/(°)22.61±1.2142.82±5.17#21.82±1.4331.68±4.16#∗ΔvUIA θ/(°)16.34±1.9235.57±2.18#16.08±2.1427.12±2.13#∗vsF l/cm1.05±0.041.43±0.08#1.06±0.021.28±0.03#∗vsA l/cm1.07±0.031.40±0.09#1.06±0.031.35±0.02#DxF l/cm4.68±0.143.68±0.08#4.52±0.083.59±0.06#DxA l/cm0.53±0.01-0.04±0.01#0.52±0.020.19±0.05#∗DxB l/cm1.73±0.350.93±0.04#1.74±1.211.26±0.33#∗vUJV θ/(°)108.89±7.88129.12±9.34#108.28±8.15118.61±1.21#∗vsB l/cm0.98±0.081.65±0.11#0.98±0.091.31±0.10#∗

#P<0.05与术前相比，*P<0.05与Ⅰ组术后相比。

2.2 2组术前术后肛提肌功能超声参数比较

2组术前肛提肌功能超声各参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组术后csB、csF、ΔvM及ΔcM值较术前均有明显改变(P<0.05)，且Ⅰ组术后改变较Ⅱ组更为显著(P<0.05)。 2组术后ΔvARA与ΔcARA值与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

肛提肌功能参数Ⅰ组(n=68例)Ⅱ组(n=72例)术前术后3个月术前术后3个月csB l/cm1.22±0.020.86±0.04#1.21±0.051.09±0.03#∗ΔvARA θ/(°)10.07±0.8111.56±0.219.48±0.299.97±0.15ΔcARA θ/(°)-13.87±1.17-13.18±0.98-12.58±1.21-11.64±0.85csF l/cm1.32±0.050.99±0.04#1.33±0.071.18±0.03#∗ΔvM l/cm0.47±0.020.76±0.08#0.46±0.040.59±0.01#∗ΔcM l/cm-0.79±0.03-0.41±0.01#-0.76±0.04-0.63±0.06#∗

#P<0.05与术前相比，*P<0.05与Ⅰ组术后相比。

2.3 2组术后PFD发生情况比较

Ⅰ组术后PFD发生率明显高于Ⅱ组(33.82%比11.11%，χ2=5.832，P=0.018)，见表3。

表3 2组术后PFD发生率比较

3 讨论

全子宫切除术是盆底功能障碍性疾病的一个独立危险因素，全子宫切除术会对患者盆底的韧带、动脉、神经及周围的脏器的解剖关系带来一定的损伤，进而会增加患者PFD发生的风险[8-9]。随着人们生活水平的不断提高，人们对生活质量的要求也在不断提高，全子宫切除术后患者盆底功能的监测越来越受到患者及临床医生的重视。超声不仅对软组织有很好的分辨力，还能对盆底组织器官的运动情况进行动态的观察，因而超声在功能及形态的角度上对PFD的诊断及治疗后的效果评价上都有很高的优势[10]。

本研究所选取的140例全子宫切除术后PFD的发生率为22.14%(31/140)。本研究结果显示全子宫切除术后3个月患者的盆腔超声参数BND、ΔvBA、ΔvUIA、vsF、vsA、DxF、DxA、DxB及vUJV与术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)，这表明上述参数均受到手术的影响，术后患者膀胱颈活动度明显增加，而患者的控尿功能、周围韧带、肌肉及筋膜等组织的支持及抗腹压功能均比术前有明显减弱。术后3个月经腹扩大性子宫全切除术对患者的盆腔超声参数BND、ΔvBA、ΔvUIA、vsF、vsA、DxF、DxA、DxB及vUJV的影响明显大于经腹非扩大性子宫全切除术，结果表明经腹扩大性子宫全切除术对患者盆腔韧带、肌肉及筋膜组织的固定、支持功能及抗腹压功能的破坏程度均高于经腹非扩大性子宫全切除术。本研究结果还显示全子宫切除术后3个月患者肛提肌功能超声参数csB、csF、ΔvM及ΔcM受到手术的影响，而超声参数ΔvARA与ΔcARA受到的影响不明显，即手术降低了患者肛提肌的支持功能，及抗腹压功能；还有就是经腹扩大性子宫全切除术对患者对肛提肌的支持功能及抗腹压功能的破坏程度均高于经腹非扩大性子宫全切除术。本研究的结果还显示经腹扩大性子宫全切除术后3个月患者的PFD的发生率明显高于经腹非扩大性子宫全切除术，这一结果是对上述结果的进一步证实。本研究结果与王礼贤等[11]研究结果一致。

综上所述，全子宫切除术后患者的盆底功能与术前相比明显减低；术后盆底的破坏程度经腹扩大性子宫全切患者明显高于经腹非扩大性子宫全切患者。