黄文政教授治疗痛风性肾病临证用药经验总结*

任 桐，朱鹏宇，纪 越，杨洪涛

（天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300381）

痛风性肾病（慢性尿酸性肾病，CUAN）是最常见的高尿酸血症肾损害。其主要致病机制[1]为机体嘌呤代谢紊乱导致长期血尿酸水平过高且未得到有效控制，尿酸盐结晶聚积于肾小管细胞及肾间质中致使肾间质性炎症及纤维化。临床可出现高尿酸血症、蛋白尿、夜尿以及渗尿；中期可发生血肌酐升高、氮质血症等；急性期可伴有关节疼痛肿胀、腰酸、血尿等症状。因其前期起病隐匿，易被误诊，持续发展将导致肾脏纤维化甚至导致肾功能衰竭。

黄文政教授从事中医内科学肾病的临床及科研50余载，临证辨治汇通中西，遣方独特精当，治验甚众。笔者有幸跟师侍诊，兹将黄教授治疗痛风性肾病学术思想、临证辨治要领、施治选方经验总结成文，以期为痛风性肾病的治疗提供思路与借鉴。

1 三焦失司，痰瘀互结

《金匮要略》：“病历节，诸肢节疼痛，不可屈伸。”“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱及主筋……汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，故曰历节。”其症状类似于痛风，乃肝肾不足，外感湿邪阻滞经络所致。朱丹溪《格致余论》痛风篇曰：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风。寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。治法以辛热之剂。”所述痛风亦与内伤外感有关：在内肝肾不足，污浊凝滞，在外外感风寒湿痹，乃痛风发病主要病机。黄文政教授总结《难经》所述“命门-元气-三焦理论”[2]，根据此理论提出“三焦网络学说”[3]。他强调肺脾肾为三焦水液系统，心肝肾为三焦相火系统。故机体脾弱肾虚，三焦气化失司导致水谷精微化生失和、水液代谢输布紊乱、气机升降出入异常为痛风性肾病发病的内在原因；卫阳不固，复感风寒湿热诸邪或喜食肥甘厚味、贪饮酒浆，内外相因导致风、火、湿、热侵袭机体日久酿生痰浊、瘀血、浊毒等病理产物搏结痹阻肾络为痛风性肾病的重要发病条件。

2 分期辨治，标本兼治

痛风性肾病病因复杂，病证纷繁多变，黄文政教授临证辨治此病常分为3期5证型同时强调分期辨治，标本兼治原则。

2.1 潜证期 即痛风隐匿期，临床常见相关检查结果异常提示高尿酸血症、血尿、蛋白尿，而患者自诉无明显不适症状。此时微观辨证为饮食偏嗜，损伤脾胃，三焦气化失司。黄教授临证常予萆薢分清饮化裁，并嘱患者积极调整饮食结构，限制高嘌呤饮食摄入以既病防变。方中萆薢、薏苡仁、苍术、车前子（草）分清降浊；白术、白茯苓、怀牛膝、续断健脾益肾，诸药合用共奏升清降浊（降尿酸）之功用。

2.2 急性发作期 本病急性发作期常为本虚标实证，早期正盛邪实，湿浊痰瘀浸淫关节，气血运行失畅则发为痹证导致筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木；实邪留滞经络可见局部关节屈伸不利，僵硬肿大，形成痛风石。中晚期多见本虚标实，湿浊痰瘀内聚脏腑，损伤肾络，可见血尿；耗伤脾肾，水湿难运可见水肿；固藏失职，精微下泄可见蛋白尿[4]；湿浊不化，壅滞三焦可见恶心、呕吐甚则关格；日久化热，煎熬津液，可见石淋。黄教授指出：本病与体质因素、气候条件、生活环境关系紧密，临证综合辨证施治，常分为寒湿痹、湿热痹、血瘀痹3证。

素体脾肾阳虚，内有痼寒之人，复饮食失节，水湿不化，湿浊痰瘀从阴化寒，侵注经络而导致关节局部关节疼痛剧烈，得温则舒，遇寒加重者，黄教授临证常予乌头汤化裁，功以祛风除湿，散寒止痛。腰痛甚者，可倍用桑寄生加续断以祛风胜湿，壮腰膝强筋骨；关节剧痛者可加桃仁、红花、片姜黄以祛瘀通经止痛；关节肿大者可予苍术、薏苡仁燥湿除痹。素体阴虚，内生湿热之人，复加饮食失节则湿热痰浊从阳化热，痰热搏结故关节红肿热痛，黄教授临证常予三妙丸合薏苡仁汤化裁功以清热化湿，祛风止痛。湿热偏重者应重用苍术、黄柏；热盛者可加黄芩、石膏；热毒者可加败酱草、白花蛇舌草清热解毒；阴伤者应去肉桂、麻黄加玄参、麦门冬；热熬津液并发石淋者予“三金”（金钱草、海金沙、鸡内金）加枳壳行气助化湿排石；兼有血尿者可予地锦草、三七、白茅根、石韦等清热凉血、化瘀止血；热痹关节不利者可加桑枝、络石藤清热通络止痛。素体气虚或气郁之人，复加饮食失节，邪气痹阻不除，血行受阻留而为瘀，瘀阻经络气机不通而致关节局部刺痛，黄教授临证常予身痛逐瘀汤功以活血通经止痛。兼痰热者，可加瓜蒌、贝母清热化痰；兼湿浊者可予土茯苓、萆薢渗湿泄浊；兼寒湿者可与川乌头、没药散寒止痛；兼风湿者，可加防己、白术、防风祛风胜湿；瘀阻经络者可予泽兰、鬼箭羽、丹参、赤芍化瘀通络。黄教授指出：急性发作期以邪实为主要矛盾，故治疗时辨证以祛风胜湿、散寒止痛、清热解毒、活血通经为主，慎用补益药以闭门留寇。肉桂、附子、川乌头、草乌头、细辛、麻黄等辛热温燥之品容易伤阴竭脂，辨证使用应注意中病即止。

2.3 慢性缓解期 慢性缓解期多由于湿浊痰瘀痹阻经络日久，耗伤气血，正气亏虚，以致于正虚邪恋状态[5]，以脾肾亏虚证多见。黄教授临证常予参芪地黄汤化裁益气养阴，平补脾肾；脾肾阳虚、湿浊瘀滞者，予真武汤合温脾汤培补脾肾，温阳化浊；肝肾阴虚者，予知柏地黄汤以滋养肝肾；蛋白尿较多者可予白僵蚕、蝉蜕；下肢水肿者可予泽兰、车前草、冬瓜皮清热利水。湿浊中阻，纳差欲呕者可予竹茹、黄连、苏叶清热化痰，畅调中焦。黄教授指出湿热、瘀血既为病理产物又为致病因素贯穿疾病始终，故在培补脾肾同时应兼顾清利湿热、活血化瘀，疏利三焦力求标本兼顾。

3 专病专药，汇通中西

经过大量的临床实践，黄教授临证常选用渗湿泄浊，祛风除痹的对药治疗痛风性肾损害。淡渗利湿之品首选土茯苓，黄教授指出土茯苓能解毒，除湿，通利关节，为治疗肢体拘挛、筋骨疼痛的要药，正如《本草纲目》曰“强筋骨，利关节，治拘挛骨痛。”恰到好处针对痛风的关节疼痛、变形。常配伍萆薢，利湿去浊，祛风除痹。《神农本草经》谓：“萆薢主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹，恶创不瘳，热气。”两者药性相对平和，配伍使用，增强清利湿热，通利关节的作用，同时不易伤及阴精。现代药理学证明，两药均能降尿酸，但作用机制[6]不同。土茯苓含有落新妇苷、黄酮类、多糖类、苯丙素类等化学成分具有镇痛、利尿、抗炎抗氧化、提高机体免疫力等药理[7]作用。动物实验研究表明土茯苓[8]提取物能通过下调肾脏URAT1基因的mRNA表达从而抑制机体对尿酸的重吸收，实验组效果优于苯溴马隆；萆薢及其提取物[9]可上调负责尿酸分泌的有机阴离子转运体（OAT1、OAT3）低表达并且下调尿酸盐离子转运体高表达从而促进尿酸排泄。黄教授临证常用予土茯苓60 g，萆薢30 g配伍使用。百合味甘平，入心肺二经，功擅养阴消热、清心安神。山慈菇具有清热解毒，化痰散结之功用，现代药理学研究显示[10]山慈菇及百合均富含秋水仙碱能有效缓解痛风发作。黄教授临证常用百合30 g，山慈菇10 g为药对治疗痛风急性发作疼痛。黄教授强调：此时选用百合作用有三，一为其现代药理学秋水仙碱成分作用；二为其清心退热功效可除烦安神，痛风急性发作期予此可迅效缓解患者因疼痛产生的焦躁情绪；三为其滋阴生津作用可濡润关节，慢性缓解期选之可减轻关节拘挛不舒症状。《药品化义》曰：“灵仙，其猛急，善走而不守，宣通十二经络。主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木。”黄教授用威灵仙，取其通行十二经，祛风、痰、湿，达到祛风湿，通络止痛之效。药理学研究证明威灵仙不仅有增加尿酸排泄、抗痛风的作用[11]，并可促进尿酸溶解延缓肾间质损伤[12]。鬼箭羽性寒，具有活血消肿，解毒通经之功。《得配本草》曰：“消风毒之肤肿。”《药性论》曰：“破陈血。”现代多用于治疗肾脏疾病，具有减轻泌尿系统炎症反应，保护肾小管上皮细胞的作用，可减轻尿酸盐对肾小管的损害及炎症反应[13]。黄教授用鬼箭羽20 g，配伍威灵仙30 g增强祛风通络，化痰破血之功，同时寒温并用，使驱邪不伤正。尿酸性肾病症患者常伴有微炎症状态，血尿酸水平的持续增高、肾髓质间质尿酸盐结晶的蓄积引起的巨细胞反应、肾素-血管紧张素（RAS）系统的活化、以及潜在的持续感染等都可能导致炎症状态甚至肾功能的恶化[14]。金银花、忍冬藤具有广谱抗菌作用和明显的抗炎及解热作用。对于痛风性肾病急性发作期关节红肿热痛剧烈的患者，黄教授常辨证选用清热解毒、通络止痛金银花15 g，忍冬藤30 g配伍使用，肝热瘀痛甚者可加川楝子10 g，延胡索10 g。

4 顽痰瘀血，虫蚁搜剔

部分患者痹症久病入络，关节麻木僵直，抽掣剧痛同时伴有肾脏损害者，黄教授主张“久病入络理论”，治疗上多用虫蚁攻剔痼结之痰瘀，通经止痛。《临证指南医案》提出：“初病气结在经，久病血伤入络。”在治疗上，叶天士也指出“络以辛为泄”。脉络瘀久，内风萌动，脉络痉挛绌急，则出现血压升高、蛋白尿、轻度水肿等证，黄教授治疗多以全蝎、蜈蚣、蝉蜕、白僵蚕、地龙、白花蛇、乌梢蛇等祛风通络之品。黄教授主张用药要分轻重，避免用药过猛耗伤阴气，风痰夹杂瘀血入络轻度者多用蝉蜕、白僵蚕、地龙；中度者加全蝎；重度者再加蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇。同时，攻邪不忘扶正，久病多虚，治疗上黄教授多结合健脾补肾、补气养血之品，攻补兼施，疗效显著。对于水肿较明显者，黄教授认为患者久病，三焦不畅，水液内停，泛溢肌肤，则水肿；日久化热，炼液为痰，痰阻经络，血行不畅，痰瘀互结，瘀阻肾络，故多用防己黄芪汤、己椒苈黄丸合十枣汤加减，同时配伍活血通络药，达利水通络，化痰消肿之功。

5 典型病案

患者男性，56岁，2018年11月6日初诊。患者痛风11年，手指关节疼痛，双踝关节疼痛，伴痛风结节。曾间断性治疗，时有好转。近期症状加重，查血肌酐 159 μmol/L，尿酸 526 μmol/L，尿常规：蛋白（+++）。刻诊：患者神疲乏力，食少纳呆，口苦，手指关节、踝关节红肿疼痛，夜寐不安，夜尿多，大便2日1行，大便黏，舌暗红，舌下脉络青紫、瘀曲，苔黄腻，脉弦数。病机为三焦不畅，痰瘀互结，证属湿热痹。处方：薏苡仁30 g，苍术15 g，川楝子10 g，黄芩 10 g，土茯苓 60 g，绵萆薢 30 g，山慈菇 10 g，鬼箭羽 20 g，威灵仙 30 g，石菖蒲 10 g，茯苓 10 g，丹参30 g，酒大黄 9 g，蒲公英 15 g，白花蛇舌草 30 g，络石藤15 g，桑枝30 g，醋延胡索10 g，盐橘核10 g。14剂，水煎服。

2018年11月20日2诊，患者服药后，疼痛较前缓解，口苦缓，大便较前通畅，夜寐渐安，夜尿仍多，舌紫暗，舌下脉络瘀曲缓解，舌苔黄腻，脉弦细。于前方去川楝子、黄芩加百合30 g。14剂，水煎服。

2018年12月4日3诊，患者服药后，疼痛明显缓解，口干，夜尿仍多，夜寐仍欠安，大便每日1行，仍不成形。舌暗，舌下脉络瘀曲渐缓，舌根苔黄腻，脉弦细。于前方去酒大黄，盐橘核，加泽泻10 g，黄柏10 g，当归尾10 g，改苍术15 g为白术20 g。

2018年12月18日，服药后，疼痛明显好转，时乏力，夜尿减少，夜寐渐安，大便渐成形，每日1行。舌淡暗，舌下脉络青紫、瘀曲缓，苔薄黄，脉弦细。查血肌酐 121 μmol/L，尿酸 443 μmol/L，尿蛋白（+）。于前方去延胡索、蒲公英、白花蛇舌草、黄柏，加桂枝10 g。14剂，水煎服。

按语：本案患者久病，元气不足，则夜尿多，三焦决渎失司，少阳枢机不利则口苦，清阳不升，则出现神疲、乏力，浊阴不降，则出现大便不通，浊阴阻滞经络，血行不畅，痰瘀互结，流注关节则关节疼痛、形成痛风石。本案患者虽然痛风11年，肾损害初现，尚未达到肾络严重受损的程度，故未使用虫类药。在治疗过程中，初诊黄教授以薏苡仁汤化裁着重加入清热除湿，祛风通络活血之药，急则治其标。加延胡索、盐橘核理气、散结、止痛，配络石藤、桑枝增强通络、利关节之功。2诊患者口苦缓，故去疏泄肝胆火热之川楝子、黄芩，加百合益阴清热，濡润关节，余药续服。3诊患者诸证明显缓解，但仍夜尿多，故于前方泽泻、白术，取五苓散之法，加黄柏配苍术取二妙之意。4诊，患者夜尿减少，明显向愈，故去蒲公英、白花蛇舌草、黄柏苦寒伤正之品，加桂枝助阳化气，扶正祛邪。从以攻为主到攻补兼施，渐收良效。