硬镜下支气管胸膜瘘大Y 支架置入封赌术的围手术期护理一例

王 霞 范 晔 王 爽 杨 丽

支气管胸膜瘘（broncho pleural fistula，BPF）是段及段以上肺叶切除后支气管残端与胸膜腔沟通形成的瘘口，其发生率2.3%～6.0%，是肺叶切除术后严重并发症之一，病死率高达25.0%～71.2%。对于气道外压性狭窄、气管支气管软化及气管食管瘘，放置气道支架是唯一的方法，目前硬镜和纤支镜联合治疗大气道疾病在国外已得到广泛应用，但国内尚未完全普及；与软性支气管镜技术比较硬质支气管镜技术的具有以下的优势包括维持气道通道的能力、咯血的快速处理、介入治疗时间更短以及能获取大块的活检标本.由于实施硬质支气管镜技术是使用全身麻醉，因此患者在整个操作过程中都更加舒适。还可以帮助麻醉及呼吸科医生预测和预防可能的并发症。而且有些支架必须在硬镜下才能释放，这也是硬镜的优势。我科于2018 年4 月20 日收治了1 例肺癌术后胸膜瘘在硬镜下置入大Y 支架行封赌术取得了较好的疗效，经过我们的精心治疗和护理，患者康复出院，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

患者，男性，60 岁，于2018 年4 月20 日入院。患者2018 年1 月8 日在全麻下行右肺癌根治术，术后患者予以“多西他塞110 mg＋奈达铂150 mg 行化疗一次后出现反复发热，咳嗽咳黄色黏痰，气促明显，胸部CT 提示：肺部感染；4 月19 日在局麻下行纤支镜检查，术中见右主支气管远端术后残端处见两个瘘口，拟行瘘口封堵术收入我科。

二、术前准备

1.仪器与设备

电子支气管镜：日本PENTAX EMB3500 型；电视硬质气管镜：德国STORZ 型；BIPAP 呼吸机；Y 型覆膜支架（南京微创公司 气管10×30 mm，左主气管14×25 mm，右主支气管16-14×15）。

2.术前检查：核对各项检查的完成情况。心电图、血常规、肺功能、凝血4 项、血气分析、肝肾功能胸部CT、气管镜检查等检查结果。按要求患者禁食禁水，仔细检查患者口腔、牙齿、颌骨及颈的活动度。患者术前30 min 肌内注射地西泮和消旋山莨菪碱各10 mg 以镇静和减少气道分泌物。患者仰卧于数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）检查床上，常规吸氧、心电监护、备吸痰装置以便随时清除口腔分泌物。颈肩部抬高，头后仰并偏向右侧，置开口器。

三、手术操作

1.术前心理护理：肺癌术后出现的支气管胸膜瘘的并发症严重影响了患者的生活质量，患者生存欲望强，由于患者对内镜下治疗的效果、麻醉意外等的不确定等的因素，因此会有焦虑的情绪。在硬镜操作前由麻醉师在术前应与患者谈话，告知有关的知识以打消对麻醉的恐惧。护士、支气管镜医师术前应充分关心患者，并向患者及家属详细讲解治疗的过程、注意事项以及治疗的必要性，树立战取疾病的信心，清除患者紧张、恐惧心理，让患者主动配合此项操作。

2.术中操作：①术中配合：建立两条静脉通道，给予麻醉用药和进行静脉输液。助手协助麻醉师应用丙泊酚1 ～2 mg，和芬太尼50～100 μg 静脉诱导麻醉，全麻使患者处于无痛及肌肉松弛的状况，减少了内镜在插入时引起的患者因为咽部挛缩而造成的插入困难及可能导致的咽部、牙及声门等的损伤等问题。术前对患者的牙齿情况应进行充分检查，并告知患者硬镜手术可能会造成牙齿的脱落，取得患者的理解，避免术后因牙齿脱落造成不必要的纠纷。有活动性义齿的给予取除；对有松动的牙齿给予处理，可用手术线固定好并于术后检查是否有缺失，以防牙齿流失到患者肺内。插入硬质支气镜前医师根据Mallampati 分级评估患者气道状况；②患者体位：平卧手术床上，颈部过伸仰卧位，肩背部下垫一软枕，连接心电临护监测生命体征；③手术配合：硬镜操作前全身麻醉接呼吸机，还需配合使用局部麻醉药物如利多卡因等进行气道内局部麻醉，正确连接种管线，并调节呼吸机参数（IPAP 18 cmH2O，EPAP 4 cmH2O，FiO2100%）。备好止血等药物，硬镜镜体先用石蜡油润滑。操作者右手持镜的近端，左手拇指和食指分别放于下颌和上下牙齿之间（可在下牙齿上垫纱布），协助医生插入硬质纤维支气管镜，术中密切观察患者的呼吸、血压、心率各血氧饱和度，同时还应对有可能发生的并发症进行观察并做好并发症的应急预案发现异常及时报告医生。

3.并发症处理：①缺氧引起低氧血症：手术过程中低氧血症是最危险的并发症，护士在术中要及时观察并报告医生予以处时有效的处理如调整呼吸机参数，提高吸氧浓度等；②大出血：立即调整患者体位，及时清理气道内积血；局部喷洒止血药或用止血纱填塞，必要时采用介入栓塞治疗及静脉输注止血药物；③口腔损伤、牙齿脱落、口唇压伤，喉及声带的擦伤也偶有发生，术中注意动作轻柔，一般可避免；④气道扩张或肿瘤组织处理过程中有可能造成气道壁损伤，引起出血、支气管破裂穿孔、气胸及纵隔气肿等。术中医师经BF-1TQ290 直视下分别于双侧支气管植入导丝，导线引导下植入气管Y 型覆膜支架，支架与气道贴合良好。

4.术后护理：①保持呼吸道通畅，预防喉水肿。拔除硬镜后发生喉水肿是最常见的并发症之一，因其可危及患者的生命，医护人员必须高度重视，而由于水肿再行气管插管又比较困难，所以在操作中应尽量避免对患者喉部及声门过度刺激，拔管前应吸净患者口腔及下呼吸道的分泌物，以防痰阻塞，医护人员应密切观察患者的生命体征，必要时进行血气分析检测。遵医嘱使用预防喉水肿的药物如地塞米松或甲基强的松龙静脉推注；②术后患者半卧位休息，适当抬高床头。告知患者硬质气管镜对喉头气道有一定的创伤，支架植入后可出现刺激性呛咳，应注意少说话不可用力咳嗽，以避免支架异位，并对其咽喉部给予利多卡因雾化以减轻患者的症状，积极控制呼吸道感染，指导患者做有效咳嗽，避免因咳嗽而引起支架移位.若患者阵发性咳嗽症状重，可适当给予镇咳药。使用被覆膜支架者，术后遵医嘱给予雾化吸入，以保持分泌物释放、防止分泌物干涸粘附于支架内壁。患者术后出现呼吸困难较前加重、持续剧烈咳嗽用药不能缓解的情况时，应及时行纤支镜检查气道及支架情况，如发现支架移位、变形、断裂，应在气管镜引导下取出支架。术后1～2 周复查胸片，了解支架的位置，1 ～3 个月定期复查；③术后严密观察有无如疼痛、出血窒息感染等并发症的发生若发现问题及时处理；④术后待麻醉消失后可给予高蛋白，高热量，富含维生素易消化的流质或半流质温凉饮食，同时注意观察患者有无呛咳等可能误吸的发生，必要时给予静脉营养。

气管支气管肿瘤是严重威胁患者生命的疾病，手术切除是较好的治疗手段，但因手术造成的BPF 一旦确诊应尽早封堵瘘口，防止残腔脓液倒灌入肺内引起严重的吸入性肺炎，BPF 瘘口较大的患者往往体质较差，不能直接进行外科手术修补瘘口，有时甚至是外科手术的禁忌证，但随着内镜介入技术的提高，硬镜下的支架置入给此类患者带来了福音，硬质气管镜在全身麻醉下的操作，因此需要护士，麻醉师及医师的相互配合，全程中患者可能会有低氧血症、喉头水肿、出血等并发症的发生，甚至于危及患者生命，所以要求护士必须做好围术期护理，采取有效措施预防并发症的发生，严格按要求做好术前各项护理工作，术中严格按无菌要求配合医生进行介入操作，动作应快准，严密细致观察患者的心率、血压、血氧、心电图情况，准确及时识别并发症，提供急救药品器械。本科室治疗过程中无麻醉意外发生，硬质气管镜在治疗气道内肿瘤疗效确切，支架未移位，减轻了患者的痛苦，并发症少，此手术的成功和护理人员做好围术期的护理是密切相关的，术前术中术后每一个环节都至关重要。