清创技术的发展与临床应用现状

张 伟 廖 力

清创术(debridement)是处理创面的重要手段，是开放伤现代外科治疗的基石。“debridement”一词最早来源于法语“débrider”,字面意思是解开或松开束缚，曾被用来描述伤口周围组织的松解，早期仅表示“切开减压，彻底引流”[1]。现在的清创术是指有计划地清除伤口中严重污染或无活力的坏死组织，以获得清洁甚至无菌的伤口环境[2]。直到20世纪初，清创术才成为主流，这一概念在第一次世界大战及以后的手术实践中得以巩固[3]。随着医学的发展，尤其是“创面床准备(wound bed preparation，WBP)”概念及“TIME(tissue， infection/inflammation， moisture， edge of wound)”原则的提出促进了伤口治疗与护理的发展。2000年，Falanga[4]首次提出伤口床准备的概念，认为伤口的愈合应该有良好血管、不受感染和没有瘢痕增生的伤口床。Schultz等[5]根据创面愈合机制的提出了TIME原则，根据“TIME”原则，清创可以帮助清除坏死组织，控制炎症或感染，刺激创面边缘愈合。理想的清创方法应适用于各种深度的创面，使清创快速完成，少出血，低成本，低细菌负荷，提高组织的保留度和整体愈合率。本文旨在对目前临床上的多种清创方法进行阐述。

1 非手术的清创方法

1.1 机械性清创法

机械性清创又称为物理清创，主要指应用高压性冲洗法或机械性清洗配合敷料来清除创面感染、失活及坏死组织。伤口冲洗是外伤患者护理中最常用、最古老的方法，常与外科清创配合使用。伤口冲洗的要素包括冲洗时机、冲洗液的容量和压力、冲洗液的类型及冲洗方法。关于时机，一般认为外伤或污染后越早冲洗，越能有效清除污染。Owens等[6]使用带有生物发光标记的细菌污染山羊伤口作为动物模型，在伤后3、6、12 h进行冲洗，发现越早冲洗清除细菌和污染的效果越好。关于冲洗量，体外或动物实验证实增加冲洗量可在一定程度上提高异物和细菌的清除率，但是这二者并不成线性关系，存在一个平台效应[7]。有多种冲洗溶液可供使用，包括水、氯化钠溶液、杀菌剂、抗生素、螯合剂和肥皂水等，目前无菌的0.9%的氯化钠溶液仍然是临床首选的冲洗溶液。关于冲洗压力，常用“低压”和“高压”来定义冲洗压力，低压一般指冲洗喷头的液体压力小于每平方英寸15磅(100 kPa)，高压则大于每平方英寸25磅(170 kPa)[6]。高压冲洗因影响早期骨愈合、易将细菌带入髓腔、穿透力强会引起更多的软组织损伤等原因不建议在新鲜伤口中使用，但是可用于清洁感染和慢性伤口[8]。

1.2 自溶性清创法

自溶性清创是基于创面“湿性愈合理论”的一种清创技术，指用封闭或半封闭的保湿敷料(水胶体、水凝胶敷料、藻酸盐敷料等)封闭创面，让机体自身产生的巨噬细胞和创面渗出液中的活性酶消化、溶解并自行清除破碎、坏死的组织，加速肉芽组织的生长[9]。在临床上，对于急性创伤，应用封闭式敷料创造湿润的创面环境能促进上皮生长，减少伤口疼痛、纤维化和瘢痕形成，降低感染率。对于慢性创伤，该方式能促进肉芽组织生长，减少疼痛，是理想且不疼痛的方法，具有细胞亲和性强、容易操作等优点，特别适用于高龄、基础疾病复杂的患者，国内已广泛应用于糖尿病、压疮、癌性伤口等慢性创面。此外，还有将自溶性清创应用于新生儿脐带肉芽肿[10]和乳腺癌根治术后皮瓣坏死[11]的报道。代永静等[12]采用随机对照试验将无定型水凝胶配合藻酸盐类敷料应用于自溶性清创, 清创时间、换药次数、肉芽生长情况、伤口缩小率、渗液渗漏发生率等均明显改善。但是自溶性清创周期较长，自溶过程产生的水分容易浸渍皮肤，需要加强皮肤保护，不适用于渗液较多和有窦道需要填塞的创面。

1.3 酶清创法

酶清创是在自溶清创的基础上提出的，采用具有蛋白水解作用的外源性酶类来水解清除坏死及失活组织，将其分解并及时清除，既不损害创面周围的正常组织，又可以达到清创的目的[13]。目前用于酶清创的蛋白酶主要有枯草菌酶 、胶原酶、菠萝蛋白酶、木瓜蛋白酶，另外 ,纤维蛋白溶酶和脱氧核糖核酸酶 、胰蛋白酶 、双链酶等也曾被用于酶清创[14]。从1940年Glasser首次报道了使用木瓜蛋白酶进行酶清创的方法之后,酶清创方法日益受到学者们的关注。 Schulz等[15]报道了基于菠萝蛋白酶混合物的新型酶解清创工具NexoBrid对烧伤痂的清创具有高度的选择性和有效性，能将蛋白质分解成多肽，并最终分解成氨基酸。Shoham等[16]的1项多中心随机对照研究将菠萝蛋白酶用于慢性伤口，证实酶解可以通过两种不同或组合的途径发挥作用:痂本身的溶解和痂与创面之间相关联的溶解。这项研究表明，菠萝蛋白酶在慢性伤口清创中能有效促进创面的闭合，且对于湿润创面比干性创面更易发挥作用。Patry等[17]的1篇系统综述纳入了2009年以来的22项RCT随机对照研究(927名患者1 038个伤口)，评估了胶原酶作为一种酶解清创技术在各种创面上与其他疗法相比，对创面愈合、创面床组织特性、患者生活质量和满意度、成本效益以及不良事件和并发症的发生的影响,结果支持使用胶原酶进行压力性溃疡、糖尿病足溃疡和局部抗生素联合用于烧伤的酶清创。酶清创的优点在于容易操作、无明显痛苦和副作用，缺点在于酶制剂成本高，国外仅用于疑难复杂伤口处理，国内开展较少[18]。

1.4 生物清创法

目前报道最常用的是蛆疗(maggot debridement therapy， MDT)，大多数蛆虫为丝光绿蝇的幼虫，将培养的无菌蛆虫放置在伤口内，利用其吞噬腐肉和坏死组织碎屑的特性清洁伤口，在清洁过程中蛆虫还能分泌抗菌酶，形成利于伤口愈合的微环境[19]。Masiero等[20]的研究确定了使用MDT和各种外用制剂进行伤口管理的潜在治疗组合策略，蛆幼虫与水凝胶或10%木瓜蛋白酶凝胶联合使用可最大限度地修复组织，而蜂蜜、亚麻酸和胶原酶可用于准备创面床，以接受MDT。蛆疗不仅可以避免人为清创时对新生肉芽带来的二次伤害，还能促进肉芽的生长且无痛感。但其使用因患者心理接受度、治疗时痒感、价格昂贵等因素而受到限制。

2 手术清创方法

2.1 手术利器清创法

使用手术利器(如手术刀片、剪刀、刮匙、骨钳等)来清除创面的坏死组织，是传统而有效的清创手段，被视作清创的金标准[21]。可以使开放的污染伤口通过外科手术变为大体清洁甚至接近无菌的伤口，从而为组织的修复和进一步治疗创造条件。在开放性骨折治疗中，外科清创是影响预后的最重要的单一因素。

2.2 高频电刀清创法

高频电刀是一个变频变压器 , 将低压低频电流经变频变压、功率放大转换为高频电流，引起人体或动物组织中带电离子的高速震荡摩擦生热，从而实现快速切割、凝固止血、电灼蒸发气化组织、干燥脱水等效果。上世纪20年代，美国的William Bovie博士发明了真正意义上的第一台高频电刀，随后由Harvey Cushing博士完成了第一次临床手术，高频电刀的使用距今己有近百年的历史[22]。临床上高频电刀广泛运用于传统开放手术及腹腔镜、胃肠内镜、前列腺电切镜、膀胱镜、宫腔镜等微创手术，具有适用范围广、切割止血方便、容易进入手术部位等优势。高频电刀按功能和用途可以分为多功能、单级、双极、电凝器、电灼器、高频发生器、高频氩气刀等。双极设备已经从应用于神经外科、脑外科、颌面外科的组织凝血发展为可融合血管结构的内膜层。高频电刀的不足之处在于会引起切割处附近的生物组织产生非正常热损伤和生物组织在手术电极表面的粘附。

2.3 超声清创法

超声清创机的工作原理是通过超声波使液体快速流动产生大量的微小气泡，通过气泡闭合形成瞬间高压，不断地冲击创面，使伤口表面杂质迅速剥落，从而达到清洗的目的[23]。与超声治疗机制相关的两种现象已被确认:声空泡和声微流，通过其空化作用和穿透效应，促进组织愈合、影响细菌生物膜代谢。超声清创的优点是操作简便、无损伤清理伤口、深层清洗杀菌、改善局部微循环、促进伤口愈合[24]。在缺乏关键生长因子、腺苷三磷酸、细胞因子或其他酶的情况下，低频超声能够通过机械能刺激细胞活动[25]。在糖尿病小鼠模型中，薄雾超声治疗可促进血管生成和胶原沉积[26]。田冰洁等[27]发现超声清创的杀菌效果好，适用于慢性难愈性创面，对糖尿病足、下肢溃疡的治疗也优于手术利器清创。国内有研究报道超声波清创技术与负压封闭治疗技术、抗菌药物、紫外线、聚己双胍等联合治疗感染创面尤其是骨髓炎，效果良好[28]。

2.4 水动力清创法

水动力清创法又称为水刀，是一种新型的外科清创技术，利用高压高速水射流的切割作用和文丘里效应切割、移除坏死软组织，减少伤口中的细菌负荷，同时使用一定压力的无菌0.9%的氯化钠溶液冲洗伤口，并通过局部真空作用于周围组织，促进切割和抽吸。由于手柄的角度和刀头的宽度可以根据伤口的性质和形状调节，几乎可以在任何情况下进行切割和吸除，适用于各种急慢性伤口。1982年，2位德国的医学教授Papachristou等[29]率先利用工业水刀进行肝脏外科手术治疗，并取得较好的效果，这是水刀切割技术第一次用于医学领域。紧接着匈牙利的Toth等[30]于1987年利用简易的冲洗器形成高压水流用于分离脑膜瘤。1990年，德国Rau等[31]正式利用专业设计的水刀设备进行临床外科手术治疗，之后在外科临床领域中水射流技术得到了广泛的应用，主要用于肝胆外科。2002年在国内首次应用水刀成功切除了巨大的肝血管瘤，2013年开始应用于烧伤[32]。近年来，水刀在国内外已广泛运用于慢性伤口、烧伤瘢痕、开放性骨折、骨髓炎、植皮术等。 Ferrer-Sola等[33]的1项前瞻性试验将水刀清创运用于53例慢性窦道伤口，通过对清创次数、创面愈合时间、疼痛、清创不良事件发生率的观察，证实其能安全有效的用于住院和门诊患者。Legemate等[34]的1项多中心随机对照试验，将水刀清创用于深度烧伤患者，与传统清创进行比较，其在改善远期瘢痕质量方面具有明显的优势。国内研究[35]表明对于不同细菌形成的感染创面进行清创时，水刀清创后的创面组织细菌计数明显少于传统清创法，组织炎性细胞浸润更少且结构破坏更轻。史鸣等[36]将水刀清创运用于下肢急性创面，较传统清创，创面面积明显减小，愈合时间明显缩短，术后相关并发症发生率显著降低。

2.5 低温等离子体射频消融清创法

等离子体介导清创(coblation)的原理是基于双极射频激活分子，利用双极射频，通过围绕在活性电极周围的导电溶液给分子提供能量，从而形成精确聚焦的等离子场。这种辉光放电等离子体通过水的离解、分子键的断裂和组织的溶解产生具有化学活性的自由基，这些自由基有助于精确地清除组织，对周围组织的间接损伤相对较小。低温等离子体射频消融普遍用于急慢性创面、耳鼻喉科、头颈外科、脊柱外科、泌尿外科等各个专科[37]。该技术具有安全、有效、彻底、精准的优势，切割时收缩小血管达到止血目的，能促进创面细胞增殖和肉芽组织的形成，也是比较理想的现代清创技术[38]。Bekara等[39]在手术时间、成本效益、细菌负荷、失血量、创面修复等方面比较了水动力清创、超声清创和低温等离子体射频消融清创3种新兴清创方法，并提出了每种清创方法的独特优势和适用范围。

2.6 激光清创法

利用激光与生物组织作用时产生热效应，使局部温度上升导致蛋白质凝固变性，甚至碳化、气化，实现去除病损组织的清创目的。由于激光具有聚焦精确和高能量密度等特点，可根据不同组织类型、伤口大小、不同病理变化而选择不同的激光参数，实现精确高效的清创治疗。与其他清创方法相比，激光清创术具有不接触被切割物，无压力，瞬间气化去除病损组织而不损伤邻近健康组织，术后疼痛轻等优点[40]。另外，用聚焦的激光束在组织上移动，可通过快速燃烧分离组织，在切口两边形成坏死区封住血管，达到失血量少，有快速凝固止血的作用[41]。目前临床应用的激光清创法主要有CO2激光清创术、Er/Cr: YSGG 激光清创术、半导体激光清创术、Nd: YAG 与 Er: YAG 激光清创术、准分子激光清创术等，协同多激光或外科清创来实现抗炎、镇痛和促进创面愈合的效果。

3 其他

主要是由一些特殊新型敷料来实现清创或配合清创，取得良好的伤口愈合目的，徐杨等[42]报道了聚酯单丝纤维清创、聚丙烯酸酯清创、蜂蜜敷料清创等几种新型的精准清创方法，具有选择性高、不损伤正常组织、破坏生物膜、加快愈合的优势。Aljghami等[43]研究了目前国外使用的新型敷料：基于不同载体材质的纤维连接蛋白纳米敷料、大豆蛋白基纳米敷料、蛋壳膜敷料、XSTATR等；基于化学指示剂的pH值定量光学指示敷料、多参数葡萄糖和pH敏感敷料、可拉伸LED水凝胶敷料、变色微敏创面敷料等；作为分泌物移除处理的AquaceRAg ExtraTM和VliwasorbRPro；主要用于伤口感染控制的果胶酸钙/银纳米复合水凝胶敷料、明胶/聚癸二酸甘油(PGS)缓释敷料、竹纤维纳米敷料、ProcelleraR、SilverlonR等；还有通过为局部提供生长因子、抗生素或动态输注干细胞来预防感染、促进愈合的敷料：如稳定生长因子负载透明质酸-胶原基质(HCD)敷料、生长因子/抗生素药物输送的纺织敷料、脐带间质干细胞-海藻酸盐敷料、人羊膜/猪皮脂肪源性间质干细胞敷料等。

4 展望

清创术广泛用于创面处理，需满足清除坏死组织，抗炎、抗感染，维持创面合适湿度，处理无进展以及进一步破坏的创面四个原则。随着科技的进步，以及患者对治疗效果要求的提高，基于上述清创方式，医护人员应该在了解患者病因的基础上，根据患者的适应证、耐受性及其主观意愿、清创方法的优缺点及其作用特点综合分析，选择合适的清创方法。建议使用联合清创，以确保安全有效，减少操作风险和并发症。马超等[44]通过随机对照研究，采用水动力清创联合银离子敷料和伤口负压治疗的“3P”疗法用于GustiloⅡ、Ⅲ型四肢开放性骨折创面的修复，取得良好的治疗效果。在此基础上，我们设想提出4P(wound prepare、wound protect、wound progress、wound pain management)创面治疗理念, 即创面的准备(主要指清创术)，创面的保护(主要指敷料的使用和预防感染)，创面的修复(提供良好的创面愈合环境)，创面疼痛管理。这四要素有机结合能有效提供最佳的创面，抑制细菌生长，降低感染发生率，并加强创面血液循环，降低软组织水肿，改善肉芽组织生长环境，使成纤维细胞及其他修复细胞大量出现，降低创面疼痛引起的应激和不良反应，有利于伤口的愈合。将多种方法联合使用，优劣互补，以达到快速有效、经济方便地为患者解除病痛的目的。