《新型冠状病毒患者标本采集技术专家共识》解读

包 磊 米元元 朱丽群 黄海燕 郑兰平 张艳红 顾 苏 王营营 蔡喆燚 庄 若 曹松梅

随着新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)的全球迅速蔓延，到2020年4月初，全球累计确诊病例数已超百万。新型冠状病毒肺炎不同于以往的任何一种病毒型肺炎，具有传染性高、潜伏期长、部分临床症状不明显或无症状的特点[1]，对该疾病的防治,依赖于对患者生物学标本进行的核酸检测。中央防疫领导小组明确提出，各地尤其是重点疫区，要通过核酸及血清抗体检测进行健康人群的流行病学调查[2]。有关报道[3]指出，该疾病的核酸检测结果存在较多“假阴性”，重复多次标本采样成为难以避免的选择， 例如新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[1]就明确规定，排除疑似病例和治愈出院标准均要求间隔≥24 h的连续2次核酸检验结果呈阴性。多次采样大大增加了医护人员感染的风险，不规范的标本采集也可能造成核酸检测准确率的下降，因此推荐临床护理人员参照《新型冠状病毒患者标本采集技术专家共识》[4]执行标本采集任务。为了帮助临床护理人员更好的理解标本采集的时机、技术要点、废弃物处理、个人防护原则和意外事件的处理，本共识的作者团队对相关内容进行解读，具体如下。

1 新型冠状病毒肺炎标本采集的内容及其时机

1.1 标本采集的内容

在疫情爆发之初，为提高检测效率，许多机构针对鼻咽拭子推出了快速基因检测技术，这些技术在一定程度上可以提高检测效率，但存在检测准确性不足的问题[5]，随后研究[5]显示粪便、尿标本均可检测出新型冠状病毒，因此对多种标本进行采集，有助于减少对单一部位标本进行核酸检测时发生“假阴性”的情况。中国疾病预防控制中心在1月23日发布的《新型冠状病毒肺炎实验室检测技术指南》[6]明确指出，新型冠状病毒肺炎的标本采集种类包括：上呼吸道标本(鼻、咽拭子)，下呼吸道标本(深咳痰液、肺泡灌洗液、支气管灌洗液、呼吸道吸取物)，粪便标本(包括肛拭子)和血液血清标本等。本共识认为除肺泡灌洗液、支气管灌洗液等以外的其他标本，即上呼吸道标本(鼻、咽拭子)、下呼吸道标本(深咳痰液)、粪便标本(包括肛拭子)和血液血清标本等采集类别，是临床护理工作者的标本采集范围。

1.2 标本采集的时机

1.2.1 呼吸道标本

正确把握标本采集方法和时机是提高检测灵敏度的关键。有研究[7]显示，痰标本的阳性检出率高于鼻咽拭子，因此应做到有痰即检。对于鼻咽拭子而言，尽管阳性检出率一般，但由于创伤小、患者易配合，因此仍旧比其他呼吸道标本更具有实际应用价值。新型冠状病毒在Ⅱ型肺泡细胞(AT2)中增殖，其释放峰值在发病后3～5 d[8]，且病程的进展及抗生素等的使用均会影响病毒核酸检测的结果，所以应尽量在发病早期采集上呼吸道标本，最好在抗生素治疗之前采集[9]。本共识指出应在发病1～7 d内采集上呼吸道标本，并尽可能采集发病3 d内的鼻咽拭子标本。

1.2.2 血液标本

在痰液核酸阳性的确诊患者中，只有约 10% 的急性期患者可在其血液中检测到核酸[7]。但纳入多种标本的联合采集，对提高阳性检出率仍有积极意义。血液标本主要包括用于核酸检测的抗凝血和用于抗体检测的血清。指南[5]规定应用含乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)的采血管采集患者发病后7 d内急性期的抗凝血进行核酸检测。血清的检测则主要是针对IgM和IgG抗体，前者最早产生，虽浓度低、维持时间短、亲和力弱，但是急性期感染的指标，可配合早期的病例确诊；后者与前者正好相反，阳性多提示为感染的中后期或既往感染[9]，因此，对于血清标本的采集时机应为发病后7 d内和发病后第3～4周。本共识对上述两个血标本采集时机均做出了强调。

1.2.3 粪便标本

国内研究[5,10]表明粪便标本核酸检测可呈阳性，且确诊患者粪便标本中的核酸阳性持续时间较呼吸道标本更长。本专家共识规定粪便标本应常规采集或出现腹泻等消化道症状时采集，本团队专家在讨论环节一致认为：在治疗的过程中以及出院前常规检测粪便标本，可以更好地判断疾病的恢复情况。

2 新冠病毒肺炎标本的采集方法

2.1 呼吸道标本

2.1.1 用物准备与患者评估

采集上呼吸道标本时(鼻咽、口咽拭子)宜采用由无菌塑料杆与人造纤维(如聚酯纤维或涤纶)或植绒拭子头组成的拭子，不应采用含海藻酸钙的拭子头以及木质拭子[11-12]。海藻酸钙的拭子头可能含有灭活某些病毒和抑制PCR检测的物质[13-14]。为避免操作相关的并发症，采集标本前应对患者情况进行评估，本共识中详细规定了评估内容：包括患者的年龄、意识、自理能力、配合程度等因素以及患者的口鼻腔黏膜有无出血、血氧饱和度、呼吸功能等情况。

2.1.2 采集操作流程

采集鼻咽、口咽拭子时需严格按流程操作，包括采集时患者的体位、预清洁工作、采集的注意事项以及标本的存放。标本采集时，患者可取坐位或半卧位[11,15]。采集鼻咽拭子时，宜使患者头部后仰70°；经人工气道吸痰时，患者可取半卧位。鼻腔内有污物时，需先行清洁。经口腔采集标本时，需让患者先用生理盐水或清水漱口，避免污染。采集标本前需预估拭子及吸痰管插入的深度，鼻咽拭子采集时可用拭子棒估测耳根到鼻孔距离，深入距离最少应达耳垂部位到鼻尖长度的一半[16,17]，吸痰管深度需达下呼吸道。采集样本的量影响病毒核酸检测的准确性，因此，本共识强调采集鼻咽拭子时应在鼻咽部停留15～30 s吸取分泌物，同时应旋转拭子 3～5次[12,16-17]。采集口咽拭子时，需适度用力来回擦拭双侧咽扁桃体至少3次，然后再擦拭咽后壁3～5次，拭子进出口腔时应避免触及舌头、悬垂体、口腔黏膜和唾液[16-17]。使用自然咳痰法采集下呼吸道标本时，应让患者深呼吸几次后用力咳出深部的痰液，吸痰时注意无菌原则[17]。本共识中明确了标本应浸入病毒保存液中，也可以使用等渗盐溶液、组织培养液或磷酸盐缓冲液[17]。为增加阳性病例的检出率，可同时采取双份标本，保存于同一标本盒中送检。

2.2 血液标本

2.2.1 用物准备与患者评估

根据采集的方法不同，准备不同采血工具，如直接经外周血管穿刺采血应准备止血带、采血针、消毒棉签、消毒液等物品；经静脉通路装置采血需另准备输液接头、2～3支20 mL注射器和冲封管用的生理盐水。经静脉通路装置采集血标本，应评估其利益和风险。采集前的评估内容包括：患者的意识，肢体活动度，穿刺血管情况，配合程度，是否对乳胶、碘、乙醇等过敏[18]以及长期采血是否会提升相关并发症发生的风险。

2.2.2 采血中的风险控制

采血中应使用标准采血针头、全封闭的真空采血系统，采血部位皮肤消毒自然待干后穿刺，扎止血带时间≤1 min以减少溶血的发生[17]。静脉输液指南[19]推荐：中心静脉导管采血仅限于不存在外周静脉穿刺点或需要对导管相关性感染进行诊断时，对于儿童患者、难以建立静脉通路、患凝血机能障碍和需要连续检测的成人患者则可考虑采用外周静脉留置短导管采集血样。外周静脉导管采样前，应丢弃1～2 mL血液。可采用弃废血法和推拉法进行中心静脉导管采样。采用弃废血法采样前应移除正在使用的无针接头，并丢弃6 mL(儿童弃3 mL)血液。反复多次采用弃废血法采集血标本会导致患者贫血，因此推荐重症监护病房患者宜采取推拉法采样。采集血液标本前后均需使用10～20 mL生理盐水彻底冲洗血管通路装置内腔，并更换新的输液接头，以预防导管堵塞、感染及血栓等并发症[20-21]。直接静脉穿刺采血及动脉血标本的采集应警惕血肿、神经损伤等并发症发生，并告知患者穿刺处出现肿胀、疼痛等异常或不适时，及时联系医护人员。此外，采血操作应加强职业防护，避免回套针帽、分离锐器等操作[18]。

2.3 粪便标本

2.3.1 用物准备与评估

自然排便法采样时应准备清洁干燥的便盆、无菌便盒；肛拭子采样时应准备消毒棉拭子和含有病毒保存液的带盖采样管。

采集粪便标本前应对患者一般情况进行评估，本共识中详细规定了应评估患者的年龄、意识、自理能力、心功能、配合程度等因素[12]。

2.3.2 采样方法

选择自然排便法或肛拭子法。本共识指出，常规粪便标本应使用自然排便法获取，肛拭子法仅适用于排便困难的患者或婴幼儿。采用自然排便法时，嘱患者使用干燥清洁便盆(避免使用坐式或蹲式马桶)排便后，挑取约3～5 g(黄豆大小)的便标本放于含2 mL生理盐水(有条件可添加RNA酶抑制剂)的无菌便盒中[16-17]，粪便标本中不宜混入尿液及其他异物。采用肛拭子法时，首先用肥皂水将肛门周围洗净，再用消毒棉拭子轻轻插入肛门3～5 cm，轻轻旋转拔出，可在拭子上明显见到粪便，立即放入含3～5 mL病毒保存液的15 mL外螺旋盖采样管中，弃去尾部，旋紧管盖，立即送检。

2.4 标本的保存和运输

新冠肺炎患者标本具有传染性，因此，标本外包装需清晰标识[12]。为了防止交叉感染，确保标本送检的合格率，所有标本均需密闭后装入密封袋，每袋限1份标本，依次装入标本盒、标本转运箱，并保持标本直立，避免剧烈摇晃[21-22]。同时，本共识对标本的送检时间作出了明确要求：标本采集后都应尽快送往实验室，不宜超过2 h[16-17]。不能及时送检者，应置于4℃冰箱保存，保存时间不超过24 h[7,17]。标本应由培训合格的专业人员进行转运，至少2人护送[12,16,23]。此外，运送的装置要足够安全，避免运送过程中因碰撞发生标本撒漏。

3 采样人员防护

采集标本时，应根据采样的种类和采样的对象采取分级防护。接触确诊或疑似患者时，暴露风险较高，采集其呼吸道和血液标本时，风险进一步增加，应采取三级防护，优选[24]：一次性工作帽、医用防护口罩、护目镜(或防护面罩)、工作服、一次性防护服、一次性乳胶手套、一次性鞋套和手卫生，必要时采用正压头套或等配物品,加穿一次性隔离衣。新冠标本转运人员无需接触标本，暴露风险中等，采取一级防护，优选[24]：戴一次性工作帽、医用外科口罩、一次性乳胶手套，穿工作服。所有口罩戴上后确认密封；摘下时不要触碰正面。手套佩戴前须确认气密性，防护服穿脱符合规范，脱去之前用有效氯浓度500～1 000 mg/L的消毒液或75%乙醇全身喷雾消毒。按标准流程依次脱个人生物安全防护装备，污染面切勿接触内部衣物，手不接触外表面。采集标本时要避开患者咳嗽、呼吸道诊疗操作等时刻。在能够达成采集目标的情况下，尽量减少接触、避免气溶胶和飞沫产生、缩短在床旁的停留时间。患者自主完成采集时，如咳痰、粪便标本，医务人员交代完医嘱后即行回避。

4 医疗废物处理

新型冠状病毒具有极强的传染性，已明确可通过飞沫和接触传播，同时可直接形成气溶胶或通过粪便污染环境形成气溶胶[25-26]，进而导致传播的可能，因此必须妥善处理标本采集各环节产生的医疗废弃物。本共识指出处理新冠肺炎相关医疗废弃物的人员必须经过培训[27]并穿戴个人防护装备。另外，标本采集过程中产生的医疗废物本身存在大量的病原微生物，为减少污染环境的风险，在盛装前应采用压力蒸汽或化学方法进行消杀，再以三层医疗垃圾袋盛装并封口。盛装医疗废物的垃圾袋在运输前应用含1 000 mg/L有效氯消毒液喷洒或再加套一层医疗垃圾袋。所有医疗废物均需密闭转运，医疗垃圾袋和转运箱均需粘贴红色高感染性废弃物标识及中文标签。标签内容包括：医疗废物产生单位、产生部门、产生日期、类别，并标注“新型冠状病毒感染的肺炎”或其简写“新冠”[27]。

5 制定应急预案

本共识指出，应在密闭空间采集标本，并避免无关人员出入，发生标本泄露或标本溢洒，需立即更换手套，同时使用含有5 500 mg/L有效氯消毒液的消毒湿巾覆盖吸收溢洒物，并从四周向中心消毒，保持30 min。同时处理溢洒物的医务人员应采取三级生物安全防护措施[28]。

6 小结

微生物学标本采集是防治新型冠状病毒肺炎的关键环节，其检测结果可直接确诊或协助排除新冠病毒感染病例。由于新型冠状病毒的相关特性，其标本采集危险度高、次数多，在规避因采集标本而导致院内感染的同时，更需要护理人员规范地执行采集技术，以提高标本检测的准确率。《新型冠状病毒患者标本采集技术专家共识》正是基于上述要求而制定的，符合护理人员工作特点，共识的发布将有助于护理人员更加安全、高效、准确地完成标本采集任务。