经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效观察

邵礼晖 潘浩

310007浙江省杭州市中医院（潘浩）

腰椎间盘突出症主要症状是腰痛及下肢的放射痛［1］，目前治疗方法分为保守治疗和手术治疗，因开放性手术具有风险大，费用高，并发症多等缺点，患者常难以接受，经皮椎间孔镜下髓核摘除术为重要的脊柱外科微创技术越来越受到患者和医师的认可［2］。1997年Yeung将该技术应用于临床并得到广泛推广［3］，但该技术在临床应用中所导致的并发症却关注较少［4］，本文探讨经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及其安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料2016年1月至2018年12月新沂市中医医院经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症患者40例，男24例，女16例；年龄20~65岁，中位年龄46岁。病变节段L4~526例，L5~S114例，极外侧型腰椎间盘突出（指突出物位于椎间孔内外，压迫同节段神经根）6例，所有患者术前均行腰椎正侧位X线片，CT，磁共振检查，明确诊断，所有患者均行>3个月的保守治疗无效。

1.2 方法（1）手术方法：患者取俯卧位，腹部悬空，使腰椎尽量后突，以增大椎间隙，用C型臂X线机透视确定手术节段，确定皮肤穿刺点，如L5~S1椎间盘髓核摘除时，遇到高髂嵴和横突的阻挡穿刺路径，应使穿刺点更靠近棘突中线，以避开高髂嵴的影响，并在穿刺时加大穿刺和身体水平的夹角。常规消毒，铺无菌巾，用1%的利多卡因行皮肤、皮下浸润麻醉，用18G穿刺针，在C型臂X线机引导下，穿刺到达“安全三角”区域，在18G穿刺针旁刺入22G穿刺针进入椎间盘，并注入造影剂（碘海醇9ml+灭菌亚甲蓝1ml混合溶液），退出22G穿刺针，在18G穿刺针内插入导丝，并退出18G穿刺针，在穿刺点做一个6mm的皮肤切口，沿导丝由小到大逐次插入扩张管，用环锯在C臂X线机透视下顺时针旋转进行椎间孔成型，放置工作套管，工作套管正确位置应在侧位片时，工作套管的开口位于上下椎体后缘的连线上，在正位片时位于椎管的中线上，连接椎间孔镜系统，将椎间孔镜置入工作套管中，在生理盐水持续冲洗下，暴露椎管里的组织结构，用髓核钳取出染色的髓核，暴露并松解神经根，应用射频电极进行止血，并消融纤维环破裂口周围增生的肉芽组织，探查神经根，如神经根有滑动，则神经根已经得到良好的松解，手术结束，退出工作套管，无菌敷料包扎切口。（2）术后处理：术后卧床2~3d，3d后带硬质腰围下床行走，1个月内避免弯腰，以及腰部负重，避免扭腰，术后3d开始指导患者进行腰背肌训练，术后开始服用本院自制中药膏剂（杜仲15g、川芎15g、怀牛膝15g、柴胡15g、当归15g、黄芪15g、桃仁15g、生地黄15g、红花15g、赤芍20g、炙甘草15g、阿胶6g、冰糖20g），3次/d，共服用2周。

1.3 疗效评价在术前、术后以及末次随访时，分别采用视觉模拟评分法（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）以及日本骨科学会（JOA）下腰痛评分系统分别对患者腰椎功能情况及腰腿疼痛进行评价。

2 结果

本组40例患者均获得随访，随访时间12~24个月，中位数18.5个月，术后患者腰腿疼痛、腰椎功能均得到明显缓解和改善，VAS评分：术前（7.8±1.1）分，术后（3.8±0.9），末次随访（0.9±0.3）分。ODI评分：术前（24.6±4.5）分，术后（8.7±2.1）分，末次随访（3.5±1.2）分。JOA评分：术前（8.6±1.9）分，术后（23.7±2.6）分，末次随访（25.6±3.2）分。术中并发硬脊膜撕裂1例，术后并发腰痛1例，痛觉过敏、烧灼样疼痛1例，感染1例。

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，其主要症状为腰腿疼痛，严重影响患者生活，保守治疗常疗效不佳［5］，而传统手术创伤大，患者心理恐惧，难以接受。经皮椎间孔镜将微创技术和内窥镜技术相结合，可以在直视下解除神经根的压迫［6］。手术过程中，利用大量生理盐水冲洗，可以将局部炎性因子冲洗干净，缓解局部炎性反应对神经根的刺激［7］，经皮椎间孔镜技术还可以通过射频热凝技术进行纤维环的成型［8］，总之，经皮椎间孔镜技术在不破坏脊柱稳定性的基础上有效缓解患者腰腿疼痛症状。本组患者有1例术中并发硬脊膜撕裂，分析认为主要是由于手术医师经验缺乏，未分辨清楚组织结构，误伤硬脊膜，由于撕裂口较小，未行开放缝合，术后患者发生低颅压性头痛，予以卧床等对症治疗，2d后头痛缓解。术后腰痛也是比较常见的并发症，其主要原因可能是术中在进行椎间孔扩大时，咬除的关节突骨质较多，本组并发腰痛1例，术后予以中频电刺激和冲击波等治疗后缓解。本组1例女性患者术后出现下肢疼痛加重，并有烧灼样疼痛，分析可能是局部形成较大的血肿，血肿压迫和刺激神经根，予以活血化瘀等治疗后，症状缓解，2周后消失。感染是较严重的并发症，本组1例患者术后出现腰背部疼痛，有时疼痛波及腹部，活动后疼痛加重，无全身发热症状，查血沉，C反应蛋白均升高，检查腰椎MRI发现感染病灶，立即予以抗生素治疗，并在椎间孔镜下行病灶切除，放置引流管，持续引流，后感染得到控制。为避免术中和术后并发症的发生，首先手术医师应提高其操作技术和手术经验，防止误伤的发生［9］。其次对手术适应证的把握也尤其重要，对于免疫力低下、血糖较高、长时间卧床、凝血功能障碍以及局部有感染的患者，应禁止或慎用此术式。

本资料结果表明，经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症具有较好的疗效，特别是极外侧型突出者，创伤小，恢复快，但应严格把握手术适应证，并提高手术操作技术，积累手术经验，防止手术并发症的发生。