低剂量多排螺旋CT在慢性阻塞性肺疾病患者继发肺部真菌感染的诊断意义

张启川 王 爽 熊廷伟 廖翠薇

慢性肺部疾病患者因长期反复发病，机体抵抗力下降，易继发真菌感染。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是一种好发于老年人的最常见的呼吸系统疾病。本病系呼吸道慢性炎症反应，因老年患者身体抵抗力下降，反复慢性感染的过程中还常有急性加重。近年来由于我国社会经济和医疗水平的不断提高，人口老龄化日趋明显，伴随工业加速发展造成环境空气污染和我国吸烟人口众多等因素，导致COPD的发病率不断升高[1]。成为公共卫生的重大课题[2]。该类患者为控制肺部感染，平时多反复应用抗生素和激素等，容易发生菌群紊乱及免疫功能低下，从而增加了继发肺部真菌感染的风险[3-4]。胸部影像学检查是发现COPD患者有否继发真菌感染的最有效手段之一，X线胸部平片发现早期和病变的细微结构有限，MRI在肺部检查受限，低剂量多排螺旋CT(multi-slice spiral CT, MSCT)扫描，速度快，图像清晰，对肺部疾病的诊断有其独到之处。本文回顾分析我院2018年1月至2019年12月收治的59例COPD继发肺部真菌感染的CT表现，以期为COPD的早期诊断和治疗提供帮助。

材料与方法

一、一般资料

选取2018年1月至2019年12月于我院收治的COPD继发肺部真菌感染的患者59例，全部病例均经病原学检查确诊为肺部真菌感染。病原学诊断包括以下几项(满足其中一项即可确诊为肺部真菌感染)：如经肺组织穿刺活检或经纤维支气管镜病理活检显示为阳性、肺泡灌洗液培养为阳性、合格痰液镜检查为阳性或痰培养结果 2次均为阳性者。59例者中，男性 45 例，女性14例；年龄 39～73 岁，中位年龄58岁。其中16例有血液病并经干细胞移植治疗，5例有继发型肺结核，7例合并支气管扩张，5例有Ⅱ期尘肺病，8例为肺癌术后并行放、化疗后，剩余18例为单纯COPD 患者。临床上均存在不同程度的咳嗽、咳痰、咯血，部分还有发热、盗汗、胸闷等症状。

二、扫描方法

1. 所有患者均采用肺部低剂量、智能毫安MSCT扫描[5]，采用德国西门子SOMATOM Definition Flesh CT 扫描系统和 ADW4.5工作站。扫描参数：120 kV，自动毫安调节，0.8 s/圈。10 mm层厚，1.0 mm重建间隔，螺距 0.938︰1，视野(FOV)完全覆盖患者胸部。患者检查取常规仰卧位，双臂上举，自胸廓入口至肺底部进行连续扫描；训练患者于深吸气后屏气，开启自动管电流调制技术( CARE Dose 4D)进行扫描。图像重建: 扫描后图像重建为1.0mm厚度的薄层图像。增强扫描者使用双筒高压注射器，经肘前静脉以18 G套管针静脉注射对比剂，对比剂为碘普罗胺50 ml(370 mgI/ml)，注射速率为2.5 ml/s，注射后30 s行肺部增强扫描。

2. 本组有17例在扫描前训练深吸气后屏气过程(由于肺功能较差)估计无法在一个屏气周期完成扫描的患者，改用自下而上的改良走向顺序扫描方法[6]，使下胸部1/3最容易产生抖动伪影的区域先扫描，取得了良好的效果，明显减少了因屏气不良而产生的运动伪影，提高了扫描图像的质量。

CT图像由两名呼吸系统影像诊断的主治医师先各自对胸部病灶进行分析诊断，然后两名医师共同统一分析结果，对有分歧的内容两人讨论后得出一致结论。

结 果

本组59例患者MSCT 低剂量智能毫安扫描以及部分采取了自下而上的改良扫描方法，全部病例均获得了优良的CT图像。基本影像表现有：①结节型12例，病灶主要分布于支气管血管束肺外带等部位，结节大小为0.5～3.0 cm；②肿块型5例，肿块大小为3.1～4.8 cm；③曲霉菌球型13例，表现为空洞中圆球征、新月征；④弥漫型11例，表现为密度不均、边缘不清的高密度影；⑤磨玻璃影型10 例，表现为广泛分布的密度浅淡的磨玻璃影；⑥类似肺炎型8例，表现为多发的斑片状阴影或密度较浅淡影，多为双肺多发，且病灶形状大小不一，病灶与普通肺炎的特征较为相似，鉴别诊断存在一定的难度。

病源菌确诊：经肺部组织穿刺活检21例；经纤维支气管镜病理活检23例；肺泡灌洗液培养结果为阳性9例；痰培养结果阳性6例。

讨 论

慢性肺部疾病最常见于老年患者，由于呼吸道长期或间断的不同程度感染，临床上多以各种广谱抗生素抗或辅以糖皮质激素治疗，部分患者因伴有血液病或肿瘤术后进行了放化疗和应用了免疫抑制剂，导致全身抵抗力和免疫机能低下，常继发真菌感染[7]。在肺部慢性疾病患者中，COPD继发真菌感染比例最高[8](本组59例均有COPD，其中18例为单纯COPD，其余41例为合并有其他疾病)、其次是血液病干细胞移植术后(本组16例)、肺癌术后并放化疗后(本组8例)、支气管扩张(本组7例)、间质性肺炎等，基本与文献报道相似，其中亦受不同地区所采集的病例不同有关。COPD继发真菌感染不可小视，这类患者多为老年人，常合并有多种其它基础疾病，如不及时诊治，病情发展快，会增加救治难度，甚至死亡。

真菌广泛存在于自然界中，可通过呼吸作用进入肺部，其发病主要取决于真菌的致病性、机体的免疫状况。肺部感染真菌的患者，其基本病理变化为凝固性坏死、细胞浸润和脓肿形成，慢性感染将导致肺纤维化或肉芽肿形成。肺部真菌感染可依据感染途径的不同分为内源性、外源性以及继发性，其中以继发性感染最为常见[9-10]。该疾病的早期症状主要为发热、胸闷、咳嗽、咯血等，其体征表现并不典型[10]，且极易与基础肺部疾病的症状相混淆，给诊断带来困难。肺部真菌感染常继发于其他疾病或与其他疾病并发。因此，提高肺部真菌感染的早期诊断使其得以早期治疗、控制病情发展是关键所在[11-12]。当临床在治疗肺部慢性感染性疾病时，遇到患者病情出现反复、痰液拉丝、有黄脓痰，常规抗感染治疗无效时，应考虑可能有继发性真菌感染，并结合MSCT 检查结果快速诊断并及时采取抗真菌治疗[8]。

肺部真菌感染患者的病原菌大部分为曲霉菌、隐球菌、假丝酵母菌以及白色念球菌，其中曲霉菌是肺部真菌感染中的主要致病菌[13]，占总数的37.5%，其次为假丝酵母菌，占总数的27.5%，其原因可能因曲霉菌与假丝酵母菌更容易定植于肺部组织，引发肺部感染。目前病原学培养及检查仍是临床诊断真菌感染的金标准，但实施病原学培养及检查的诊断周期较长，难以极早判定患者病情，易延误患者的早期治疗。

近年来，随着医用影像学的不断发展，对肺部疾病的检查带来了极大的方便、快捷。X线胸部平片简便易行且价廉，但对细小病灶和病变的细微表现显示欠缺，只能作为初步筛查；胸部磁共振(MRI)由于肺组织含有大量气体，对其成像影响较大，且扫描时间长，COPD患者要长时间屏气难以做到，故基本不采用该项检查；MSCT可在10 s内快速完成一次胸部扫描，现已成为胸部疾病影像学检查的最佳选择。近年推出的低剂量、智能化MSCT扫描[13]，不仅扫描速度快、图像清晰，而且使X线剂量有明显降低(射线剂量可低至普通CT扫描的1/5)，使患者需要多次CT复查成为可能。MSCT 后处理功能强大，除轴位外，还可以冠状位和矢状位重建，通过多方位显示病灶，可将病变的细微表现清晰显示，有利于对霉菌病的早期诊断。晕轮征是因肺部血管组织受到真菌侵袭，导致血液渗出，在病灶周围形成晕轮状浅影[8]，是肺部真菌感染较为典型的早期征象。曲霉球菌感染亦可见其较特征的曲菌球显示，即球形结节内出现半月形空洞，又称“半月征”，为典型的真菌感染的影像诊断依据，MSCT一旦发现该类征象，结合有COPD及长期应用多种抗菌素病史者就可初步诊断为COPD合并真菌感染。在有些患者中，同一患者可见多种征象同时并存的情况[13]。在CT影像中慢性肺部疾病合并真菌感染CT影像表现除上述提及的典型征象外，还可有肿块、多发斑片状炎性浸润、胸腔积液等与其他胸部疾病相似的不典型的CT表现，因此，在临床诊断中应注意加以鉴别。

综上所述，COPD合并肺部真菌感染具有一定的 MSCT 特征性表现，MSCT 诊断可以作为对真菌病源学尚未明确前对本病初诊的参考依据；肺部真菌感染患者的 CT多表现为分叶征、毛刺征、支气管充气征、晕征；较少表现为空泡征、钙化、卫星灶、液化及坏死及淋巴结肿大，有利于肺部其他炎性病变鉴别。