Donabedian三维质量结构理论在肺动脉CT血管造影检查中的临床应用

喻瑶瑶 刘 平 张 艺

肺动脉CT血管成像(CT pulmonary angiography, CTPA)是近几年出现的计算机断层血管造影技术，即应用增强螺旋CT扫描获取原始图像，经重建可三维显示肺血管的一种影像技术，CTPA对于所有血管内PE诊断的特异性为75%～100%[1]。因其具有无创、快速等特点，是目前临床诊断及评价肺动脉栓塞(pulmonary emboliszn, PE)最有效最可靠方法。为了给临床提供更可靠的诊断依据，图像质量的优化不容忽视，一套安全、有效、科学的量化标准体系做指导就显得尤其重要。Donabedian等[2]提出医疗质量概念的三维内涵：结构-过程-结果，从而建立了各国沿用至今的医疗治疗评估模式。结构维度，即护理环境属性，反映医院为护理工作提供的基本条件，包括护理服务项目组成所需要的组织构架、物力和人力资源配备等[3-4]。过程维度即如何将结构属性运用到护理工作实践中，即患者接受的直接或间接医疗护理活动, 主要表现为对工作流程的规范化和质量控制[5]。结构维度，即过程所带来的结局表现，目的用来评价该项目的实践是否有效[6]。三者缺一不可，贯穿始终，本文以该模式为理论依据，从提高图像质量与患者安全两个方面着手，为放射科医疗护理质量的提高奠定理论基础。

资料与方法

一、一般资料

选择2018年6月至2018年12月我院临床疑似肺栓塞且需要进行CTPA的患者80例，随机分为A组(对照组)和B组(观察组)各40例。A组男23例，女17例，年龄36～68岁，平均45岁。B组男21例，女19例，年龄38～67岁，平均45岁。所有患者均签署我院CT增强扫描知情同意书，排除妊娠期、脯乳期以及含甲亢、严重心、肝、肾、重症哮喘以及碘过敏的患者。

二、实验方法

1. 实验仪器： 两组均采用西门子第二代双源SOMATOM Definition Flash进行扫描。患者体位为足先进，双手举至头顶两侧，垫高头部30度以利舒适。扫描参数：100 kv 150 mAs，螺距1.2，准值器宽度128 mm×0.6 mm，扫描方法：螺旋扫描，采用追踪法，监测层定于肺动脉主干，阈值设定80 Hu，嘱患者闭气，扫描范围从肺尖至膈下5 cm。达峰值后延迟3秒启动扫描并在肺血管动脉期内完成扫描，扫描时间2～3 s，使肺动脉的密度达到峰值，同时静脉伪影最小，图像质量最佳。采用meorao双筒高压枪进行静脉推注，对比剂选用非离子型对比剂碘普罗胺注射50 ml，生理盐水40 ml，流速5.0 ml/s，经20 G抗反流耐高压静脉留置针建立静脉通道。图像重建：层厚1.0 mm，层间距0.7 mm，卷积核CT Angio I30f。

2. 检查路径： 对照组A组采用传统检查模式，登记-排查禁忌后签CT增强检查知情同意书—留置针穿刺-检查-观察不良反应-宣教。观察组B组采用Donabedian的三维质量结构理论从结构和过程2个维度提升每个环节质量，构建完整的CTPA检查路径。

(1)结构维度:经管医生在预约此项检查时，提前排查不利因素，让患者少等待、少走弯路。患者到检后，由一名注射室护士对待检者的意识和检查相关的高危因素再次详细评估并介绍简单的检查流程。监护室患者或危重者，必须要求主管医生陪同并做好风险预估。

(2)过程维度：检查前后标准口服水化，检查前后6 h口服水化效果与静脉水化效果相当，且对于心功能三级的患者，口服水化更安全[7-8]。无饮水要求的增强患者检查前适当喝水200～400 ml。在造影剂检查后饮水100～200 ml/h，检查结束24 h内至少饮水2 000 ml，或术后4 h尿量大于1 000 ml[9]。临床上二甲双胍有引起造影剂肾病(CIN)后诱发致命性乳酸酸中毒风险的困扰糖尿病患者服用二甲双胍需停药4 h后才能进行检查，并在检查后48 h后再服此药[10-11]。注射室护士穿刺时优先选择右侧肢体，以右肘静脉为佳[12]。对于扫描区以外的部位应用防护设备给予遮挡[13]。造影剂必需提前放置恒温箱预热至37度，用生理盐水以相同流速进行试推，检查静脉导管的通畅性和高速注射的耐受性[14]。

(3)结果维度：主要考虑图像质量、对比剂肾病发生率和造影剂渗漏发生率。

3. 判定标准： 由2名放射科医师(副高以上职称)对三维图像进行双盲评分，按照5级标准评价图像的增强质量：1级：未见肺动脉强化；2级：肺动脉段和亚段的增强程度不明显，但是与相邻肺静脉相比，明显增强；3级：相邻肺静脉、肺动脉段以及亚段增强明显；4级：与相邻肺静脉相比，肺动脉段和亚段明显增强；5级：肺动脉段和亚段明显增强，且相邻肺静脉没有增强，其中优秀为4、5级；合格为3级；不合格为1、2级[15]。诊断标准:对比剂肾病诊断符合欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)对比剂安全分会编撰的《对比剂安全指南》中对比剂肾病相关标准：造影剂使用后72 h内血清肌酐升高≥44.2 μmol/L(0.5 mg/dl)或者是较基线值升高25%且排除其他影响肾功能的因素[16]。血清肌酐水平较基础值升高 25%～40%为轻度 、升高 40%～50%为中度 、升高50%以上为重度[17]。按渗漏量分为轻、中、重三度，轻度渗漏<20 ml、中度渗漏20～50 ml、重度渗漏>50 ml[18]。

三、统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行指述分析。计数数据采用例数和构成比(n,%)表示。

结 果

2组图像质量比较A组图像优秀25例(62.5%)，合格14例(35%)，不合格1例(2.5%)。B组图像优秀37例(92.5%)，合格3例(7.5%)，不合格0例。2组对比剂肾病发生率A组轻度损害占6例(15%)，中度2例(5%)，重度0例。B组轻度损害为1例(2.5%)，中度、重度均为0例。2组造影剂外渗的比较，其中A组发生轻度渗漏为2例(5%),中度渗漏6例(15%)，重度渗漏1例(2.5%)。B组发生轻度渗漏为1例(2.5%)，中度1例(2.5%)，重度0例。

讨 论

三维质量理论中“结构”描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率，如床位数、设备与人力配置、服务 项目及范围、服务量等。“过程”则概括医疗机构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的路径等。“结果”是对医疗机构结构与运行 最终质量的测度，包括患者满意度测定、再住院率、发病率、 死亡率、剖宫产率、患者的候诊时等等[19]。水化疗法不仅可以迅速补充血容量，减少造影剂引起的渗透性利尿，减轻肾脏缺血，还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性，是公认的有效预防造影剂肾病的基本措施[20]。但是，以往传统的口服水化方式只叮嘱患者多饮水，多排尿。患者并不明确具体饮水时间和饮水量，会让患者陷入很茫然的状态。并且多数患者会根据自己的习惯喜好饮水，自以为饮水量已充足殊不知根本无法满足机体排除对比剂的需求。而近年来提出的标准化口服水化方式充分考虑到患者随意性大，水化方式缺乏标准统一的弊端，将每小时饮水量以及饮水最关键的饮水时间段予以量化后，降低了对比剂对患者肾功能的损害程度，提高了患者遵医行为，在门诊与住院患者中都有很高的应用价值。

临床实践证实，二甲双胍很少与血浆蛋白组合，不经肝脏代谢，以原型经尿排出，主要经肾小管分泌，含碘对比剂也通过肾脏排泄，可能导致急性肾小管坏死。若患者在接受含碘对比剂后，肾脏受到损害，就可延缓二甲双胍通过肾脏的排泄，引起二甲双胍在体内蓄积，极有可能引起乳酸酸中毒，进而导致恶心、呕吐、上腹痛、食欲减退、过度呼吸、昏睡、腹泻和口渴等，严重者甚至死亡。目前对比剂肾病的标准尚未统一，欧洲泌尿生殖放射协会对比剂安全委员会把对比剂肾病定义为：血管内注射碘对比剂后3 d内，在排除其他因素的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐(Cr)水平升高44.2 μmol/L或比基础值升高25%[21]。

造影剂肾病目前尚缺乏肯定有效的治疗方法，但造影前适当的预防措施可降低甚或阻止其发生[22]。其中重要的预防措施之一即停用与造影剂同时使用有诱发、加重肾损害作用的相关药物，为此国际上多数造影剂肾病防治指南均强调造影前后48 h停用二甲双胍[23]。

在行肺动脉造影检查时，右肘静脉注射图像质量明显优于左肘静脉，这是因为解剖原因所致，由于右锁骨下静脉与上腔静脉近似于直接延续，而左头臂静脉横行于主动脉与上腔静脉近似于垂直注入关系，从血流动力学角度看后者造影剂的稀释程度明显增高[24]。目前，造影剂的滥用加重了患者肾损害，特别是对于年龄>65岁，尿蛋白>2 g/d，心、肝、肾功能不全，糖尿病，高血压等患者[25]。争对血管条件差，高龄、危重的特殊患者，低剂量联合低对比剂的方法结合碘制剂吸收特点提高了诊断效能，同时降低了辐射损伤和对比剂引入导致的双重危险[26]。目前双源CT具有非常高的时间分辨率，扫描速度快采用自动触发扫描技术，即对比剂追踪触发点定在肺动脉主干，当阈值到达80 Hu时自动启动程序，延迟2 s后开始扫描。自动触发扫描技术的应用避免了扫描的盲目性，在不增加造影剂用量的情况下可以准确把握扫描时机，注射完造影剂后会立即以相同速率注射40 ml生理盐水注射液，冲刷并推进前方造影剂，使造影剂团注时保有较高的速率和浓度，同时做到适当水化减少造影剂肾病发生以及造影剂渗漏的风险，这些都给低剂量造影剂法应用于CTPA创造了有利的条件[27]。

检查开始前护理人员对血管显露不明显、血管脆弱、皮肤松弛、长期进行放化疗以及高龄患者等在检查过程中容易出现造影剂外渗的患者进行提前预判。在易发人群进行注射之前，护士观察留置针是否松动、脱落，并采用20 ml生理盐水以相同流速进行静脉推注，密切观察其血管是否出现肿胀、疼痛等外渗情况出现，若有以上情况出现，应即刻在不同位置重新选择静脉进行推注[28-29]。

综上所述，随着影像学技术的不断发展 ，检查门诊量的增多，更需要在日常工作中制订出全程性、特异性和安全性更高的专科质量评价体系。Donabedian质量理论由美国学者Avedis Donabedian于 1966年提出，包含医疗服务质量的三大方面：结构一过程一 结果模式。Donabedian特别强调患者满意度在结果质量评价中的重要性，而对医疗机构而言，满足患者需求无疑是一项长久的挑战。Donabedian提出的科学的理论框架为放射工作提供了理论指导，构建标准化护理工作流程和客观监控指标，可以进一步辅助医护人员为患者提供安全性、完整性、高质量的技术服务。