林爱珍教授从脾肾阳虚论治中老年慢传输型便秘经验

潘 姣 林爱珍

1湖北中医药大学中医临床学院，武汉 430065 2湖北省中医院肛肠科，武汉 430065

慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)发病机制复杂，现代医学认为其病因病理尚未明确，临床治疗方法很多，但远期疗效不尽如人意。中医药治疗此病具有独特优势，导师林爱珍教授系全国第三批中医优秀临床人才，医学博士，主任医师，湖北中医药大学硕士研究生导师，现任湖北省中医院肛肠科科主任，湖北省肛肠专科联盟理事长，从事肛肠科30余年，对中医中药治疗老年功能性便秘颇有见解。林师以阴阳辨证为纲、脏腑辨证为中心，根据多年临床经验，认为中老年STC与脾肾相关，基本病机为脾肾阳虚、温煦无权，致肠道传导失职、糟粕停滞；治宜攻补兼施，自拟经验方益肠通秘汤辨证加减用于临床，疗效显著[1-3]。笔者有幸跟师学习，现将林师治疗中老年STC经验进行汇整，附典型验案，以飨同仁。

1 病因病机

STC是指结肠的运动功能障碍，肠内容物传输缓慢所引起的便秘，其主要临床表现是粪便干硬、排便次数减少(<3次/周)、腹胀腹痛、排便费力及长期借助泻药或灌肠通便[4]。STC是一种常见的功能性便秘，病程长，好发于年老体弱者，女性发病率高于男性。STC发病机制复杂，确切病因尚未阐明，可能与Cajal间质细胞数量减少、胃肠道反射减弱、平滑肌肌动蛋白的异常表达以及肠内神经递质的异常有关[5]。Liu等[6]认为结肠巨噬细胞数量的增加和microRNA-128表达水平降低是STC发病的重要因素。

STC属于中医学“便秘”范畴，别名“大便难”、“脾约”、“阳结”、“阴结”、“闭”。便秘的病名最早见于《黄帝内经》，病位主要在大肠，涉及脾、胃、肾、肺、肝等多个脏腑。《灵枢·杂病第二十六》中记载便秘的治疗与脾、肾两脏关系密切。如“腹满，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少阴；腹满，食不化，腹向向然，不能大便，取足太阴。”隋唐时期，《诸病源候论·卷之十四·大便难候》记载：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”明确指出人体五脏功能失调和阴阳寒热虚实的变化均会引起便秘。《丹溪心法·燥结》：“虚人脏冷而血脉枯，老人脏寒而气道涩，此大肠之夹冷然也。”指出老年便秘病因病机与阳虚相关。林云奇[7]对中医治疗功能性便秘相关文献进行统计分析，得出STC多为虚证，气虚、阳虚证贯穿整个功能性便秘的发病过程。

《扁鹊心书》上卷《住世之法》云：“年四十，阳气衰……六十阳气大衰。”年龄的增长与人体阳气盛衰密切相关。林师认为中老年STC患者以阳虚证居多，基本病机为脾肾阳虚。脾肾为先后天之本，相互资生，互相促进。肾阳为人体一身阳气之根本，肾阳的充沛依赖于脾气的充养。肾为生气之根，脾胃为生气之源。脾阳不足，则运化失职；肾阳亏虚，则温煦无权。老年者，脾肾之阳气虚衰不能制阴，阳气的温煦功能下降，大肠阴寒内生，推动无力，致糟粕不能排出。或久病阳损及阴，气阴不足，肠内津液亏虚失于濡养，致大便燥结不通。气血阴阳相互依存，病程长者，虚证之间可相互转化。STC属本虚标实之证，不攻则不能去其实，不补则不能救其虚，而单攻则更虚其虚，单补则更壅其实。唯有标本兼顾，方能两全，故治以“温肾健脾，润肠通便”之法。鲍新坤[8]将林爱珍教授的经验进行总结分析，得出在本病中女子以补脾为主，见脾之病，知脾犯肾，故配伍当虑安未受邪之地，固肾摄水以资肠；男子以补肾为主，肾为先天之本，依后天精气滋养，故亦当补益中焦。

2 益肠通秘汤方解分析

林爱珍教授根据多年临证经验，以温肾健脾、润肠通便为法，自拟“益肠通秘汤”治疗中老年STC。组方如下：肉苁蓉15 g，生白术20 g，枳实15 g，火麻仁15 g，怀牛膝10 g，当归10 g，制首乌10 g，升麻10 g，肉桂5 g，黄芪10 g，炙甘草6 g。方中君药肉苁蓉甘、咸、温，入肾与大肠经，善于温补肾精，暖腰润肠；白术健脾益气，现代药理研究[9]表明白术具有增强胃肠功能、促进营养物质吸收、调节肠道菌群紊乱作用；王文革等[10]人发现大剂量的生白术能促进大鼠结肠组织中c-kit mRNA的表达，修复结肠ICC，恢复胃肠慢波节律的起搏，使结肠收缩活性增强，蠕动增加，加速结肠运动。当归养血润肠通便，火麻仁质润多脂，润肠通便，兼滋养补虚作用；怀牛膝补肾强壮腰膝，制首乌苦、甘、性温，具有补肝肾、益精血、强筋骨之效；四者共为臣药。肉桂辛、甘，大热，补火助阳，温中散寒，鼓舞气血生长，增强君药肉苁蓉温补肾阳之效，正如《本草求真》记载：“大补命门相火，益阳治阴”。枳实破气除痞，消积导滞；升麻升举清阳；黄芪补气升阳，为补脾益气之要药，两药合用增强清升浊降之力以助通便；三者共为佐药。素有国老之称的炙甘草既补脾益气，又能调和药物峻烈缓急之性，为佐使药。诸药配伍，既可温肾健脾以治其本，又能益肠通便以治其标，即为标本兼顾之方。

3 验案举隅

病案一：刘某，男，67岁。2019年8月7日初诊。主诉“大便干结5年余”。大便质硬如羊屎状，秋冬季节加重，长期服用番泻叶通便，用药后大便得解。停药后，大便4～5日一行，质地偏干，排便费力，伴腹胀、腹痛，肛门疼痛。刻下症：大便5日未解，小腹胀满，腹痛明显，伴肛门梗阻感，无恶心、呕吐，口干，喜温饮，手掌皮温偏低，纳差，睡眠可，小便正常。舌淡紫，苔薄白，脉弦细。专科检查：肛门指检触及直肠上段嵌顿质硬粪块。慢传输试验：结肠传输缓慢。西医诊断：STC。中医诊断：便秘，脾肾阳虚兼气滞血瘀证。治宜温肾健脾，行气化瘀。予以开塞露40 mL纳肛及中药汤剂口服，方药组成为肉苁蓉15 g、枳实15 g、厚朴15 g、火麻仁15 g、柏子仁15 g、怀牛膝15 g、当归10 g、升麻15 g、炒白术15 g、肉桂10 g、丹参15 g、桃仁15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、炙甘草10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚各一次。2019年8月14日二诊，患者诉服药后大便2日一行，质地仍偏干，便时肛门疼痛缓解，余情况可。调整中药处方为肉苁蓉15 g、枳实15 g、厚朴15 g、火麻仁20 g、柏子仁20 g、怀牛膝15 g、当归20 g、升麻15 g、炒白术15 g、肉桂10 g、丹参15 g、桃仁15 g、炙甘草10 g。14剂，服法同前。

按：患者老年男性，长期借助泻药通便，损耗人体津液；肾阳虚弱，气化失司，津液不布致肠道失于濡润，故大便燥结难解；腹胀、腹痛乃燥屎壅塞，肠道气机不畅，不通则痛；食纳减少，喜温饮，提示脾阳亏虚、运化失职；脾阳不足，四肢不温，故见手掌冰凉；秋冬季节，阳气封藏，寒邪易侵袭机体，加重病症；气滞则血阻，舌淡紫，提示血瘀之象。四诊合参，属便秘脾肾阳虚兼气滞血瘀证。治宜温肾健脾、行气化瘀，选基础方益肠通秘汤。《本草纲目》记载柏子仁：“味甘而补，辛而能润，其气清香，透心肾，益脾胃”，故在原方基础上加用柏子仁，增强润肠通便之效；加丹参、桃仁活血化瘀，古语云：“一味丹参饮，功同四物汤。”《食鉴本草》指出：“桃仁，破血，润大肠。”焦山楂，性酸、甘、温，消食健胃，行气散瘀；焦神曲健胃和中，两药合用增强“消积导滞”功效。二诊中，患者大便质地偏干，加重火麻仁、柏子仁、当归用量，增强润肠之力，软化大便，使肠腑得通。

病案二：患者宋某，女，45岁。2019年10月9日初诊，主诉排便不畅2年余。大便排出困难，3～4天/次，大便量少，质软不成形，无便血。腹胀明显，无肛门坠胀感，平素畏寒，喜温饮，月经正常。饮食可，睡眠欠佳，无夜尿。舌质淡红，苔薄白，舌体胖大，脉沉细。慢传输试验：结肠传输缓慢。纤维结肠镜：全大肠及黏膜未见明显异常。西医诊断：STC。中医诊断：便秘，脾肾阳虚型。治宜温肾健脾，润肠通便。予以中药汤剂口服，方药组成为肉苁蓉15 g、炒白术15 g、黄芪20 g、当归20 g、升麻15 g、肉桂10 g、干姜10 g、附片6 g、柴胡15 g、枳实15 g、厚朴15 g、首乌藤30 g、煅珍珠母30 g、炙甘草10 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚各一次(饭后2 h)。2019年10月16日二诊：患者诉服药后大便1～2 d/次，排出较前通畅，仍有费力感，质软成形，腹胀较前缓解，睡眠正常。舌质红，苔薄白，脉沉细。调整中药处方为肉苁蓉15 g、炒白术15 g、黄芪30 g、枳实20 g、厚朴20 g、当归20 g、升麻15 g、肉桂10 g、干姜6 g、附片6 g、柴胡15 g、炙甘草10 g。14剂，服药方法同前。2019年10月30日三诊：患者诉大便日1次，排出顺畅，无腹胀等其余特殊不适，嘱其照服前方，巩固治疗。2月后电话回访，未再复发。

按：本例患者中年女性，病程较长。根据临床症状辨证施治，大便质软不成形，提示脾阳亏虚，失于温运；排便费力，腹胀明显为气机不畅，运行受阻；肝失疏泄，影响睡眠；平素畏寒，喜温饮，提示肾阳不足，不能温煦肌肤；舌质淡红，苔薄白，舌体胖大，脉沉细乃阳虚阴盛的表现。四诊合参，属便秘脾肾阳虚型，治疗上以温补脾肾为主，辅以疏肝。方用益肠通秘汤以温肾健脾，润肠通便。素体阳虚加用辛、热之干姜，温中散寒。《医学启源》记载干姜有“助阳，去脏腑沉寒”之效，与附片相须为用，增强温阳之力。加用柴胡疏肝理气、升举阳气，亦可增强黄芪、升麻补气升阳之效。首乌藤入心、肝二经，善养阴血，安心神，《饮片新参》指出煅珍珠母具有“安神魂”之效，两药合用治疗失眠之症。二诊时，患者排便费力，提示气虚无力推动糟粕运行，故而加重黄芪、厚朴用量。《医宗必读·虚劳》：“脾肾者……两脏安和，一身皆治，百疾不生。”

4 小结

STC是一种多因素疾病，由于病理机制的复杂性，不仅病程比较长，而且治疗过程缓慢，严重影响人们的生活质量。随着中国步入老龄化社会、年轻人生活生存压力增大，受心理因素的影响，STC的发病率逐年升高。目前治疗主要以调整饮食结构、药物(如容积性泻药、促动力药、益生菌)、结肠水疗和生物反馈治疗为主，保守治疗无效考虑外科手术治疗。现代研究[11]表明长期服用蒽醌类泻药会引起结肠色素沉着症，增加罹患结肠肿瘤的风险。且外科治疗术后并发症多，远期疗效欠佳。林爱珍教授在中老年STC的治疗上，谨守张景岳凡诊病施治、必先审阴阳的原则，根据中老年人的体质特点，紧守脾肾阳虚之病机。认为结肠运动功能缓慢主因阳气亏虚，推动无力，糟粕难下。治疗上以导滞为标、补益为本，标本兼治，自拟基础方益肠通秘汤，疗效显著，以资借鉴。