16例儿童可弯曲支气管镜下异物取出术患儿围术期护理

2020-01-07余卓文张晓蕾龚清宇

中国临床护理 2020年6期

曾艳余卓文张晓蕾龚清宇

支气管异物是呼吸系统最常见的急重症之一，该病起病急、病情重，甚至危及患儿生命。尽早诊断和取出异物是减少并发症、降低死亡率的关键[1]。支气管异物占14岁以下儿童意外伤害的7.9%～19.1%，其中80%发生在1～3岁儿童中[2]。3岁以下的儿童认知不足、表达能力差，家属未目击异物吸入场景，不能给医生提供有效信息，均有可能导致错过最佳取异物时机，增加患儿死亡风险[3]。本科2018年1-6月收治了16例采用可弯曲支气管镜取支气管异物的患儿，经过精心护理，均康复出院。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

2018年1-6月我科收治了16例支气管异物患儿，其中男9例，女7例，平均年龄(19.8±4.12)个月，异物滞留的时间3d～3个月。滞留异物为花生和瓜子共12例、骨头1例、甘蔗渣1例、花生壳1例、瓜子壳1例;滞留在右侧支气管8例，左侧支气管7例，双侧支气管1例。16例患儿入院时均伴有不同程度的咳嗽及喘息，其中发热7例、气促3例、呼吸困难1例、合并肺炎6例(其中重症肺炎1例)、阻塞性肺气肿11例、肺不张2例、肺实变2例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 评估支气管异物的阻塞程度

异物阻塞程度决定了异物在气道的病理反应[4]，了解异物滞留的位置、异物大小、气管堵塞的程度十分重要。支气管异物阻塞分为部分阻塞型、活瓣阻塞型、完全阻塞型[1]。本组16例患儿中，11例为部分阻塞型支气管异物、3例为活瓣阻塞型支气管异物、2例为完全阻塞型支气管异物。

2.1.2 紧急情况处理

手术前评估患儿生命体征，结合临床生化检查及影像学检查结果，了解患儿是否有肺炎、肺不张、肺气肿、气胸或皮下气肿等并发症。本组16例患儿中,1例患儿有严重呼吸困难表现，给予低流量吸氧，仍无法维持正常的血氧饱和度，有明显呼吸道梗阻现象，立即遵医嘱予以镇静、面罩吸氧、吸痰等对症处理。同时密切观察患儿生命体征及呼吸状态，做好并发症的预防，24h后患儿生命体征趋于稳定。

2.2 术中护理

2.2.1 用物准备

根据患儿年龄、异物大小、异物位置，备好大小合适的弯曲支气管镜、异物钳、气管异物刷，并备好约束带，取异物过程中患儿还有可能突发呼吸困难或窒息等情况，还需备好吸氧、吸痰设备以及气管切开包等抢救物品。

2.2.2 术中配合取物

护士协助患儿仰卧于无菌床上，约束患儿，暴露四肢，给患儿配戴手术帽并用纱布覆盖双眼，给予心电监护以及持续低流量吸氧1 L/min。术前安抚患儿，遵医嘱给予2%利多卡因喷喉行局部黏膜表面麻醉，1min 后静脉推注咪唑安定注射液，用金霉素纱布润滑支气管镜前端，再经鼻插入气管镜，当气管镜到达声门后注入2%利多卡因，气管镜先进右侧支气管或健侧支气管。检查过程中，若支气管内分泌物较多，阻碍支气管镜的视野，则视情况注入生理盐水冲洗分泌物，保证支气管镜面的清晰度。护士根据异物的大小、性状和位置，准备不同的异物钳，配合医生做好异物的钳取。异物取出后，如因异物滞留时间长，分泌物较多，配合医生进行肺泡灌洗，予1 mL/kg温生理盐水冲洗，并用吸痰器负压吸引[5]。术中如出血予1∶10 000肾上腺素1 mL局部注入止血。配合医生留取标本送检。本组患儿异物取出时间15～30 min，平均(24.23±5.14)min，14例患儿在局部麻醉下选用异物网篮一次性取出异物，2例患儿因异物位于支气管基底段，位置深且异物小，在全身麻醉下取出异物。本组患儿取异物过程中未发生出血。

2.2.3 并发症的监测

术中严密观察患儿有无麻醉药物过敏、喉头水肿、支气管痉挛、出血、气胸等并发症。严密监测患儿面色、呼吸、血氧饱和度的变化。若术中出现血氧饱和度低于85%，提醒手术医生停止操作，待患儿呼吸平稳，血氧饱和度升至95%再继续操作。因患儿年龄小，对缺氧的耐受能力差，操作者动作要轻柔，避免动作粗暴反复刺激支气管，尽量控制手术时间。本组16例患儿，没有出现缺氧不耐受的情况，均顺利完成手术。

2.3 术后护理

术后指导患儿禁食、禁饮2 h，平卧位休息，头偏一侧，避免因呕吐物误吸加重呼吸道感染，观察患儿面色、呼吸、咳嗽以及血氧饱和度情况。在取异物过程中，由于支气管镜的反复刺激，可能会导致患儿出现剧烈咳嗽、咽喉部不适、声音嘶哑等情况，术后遵医嘱予布地奈德混悬液雾化吸入，尽快解除支气管痉挛、改善缺氧、降低气道高反应性、消除气道炎症[6]。本组16例患儿中，有2例患儿术后发生呼吸急促，给予低流量吸氧2 h后症状缓解，6例患儿出现剧烈咳嗽，给予布地奈德混悬液雾化吸入10 min后症状缓解。

2.4 健康教育

儿童呼吸道异物主要发生在家庭，是一种可以预防的疾病[7]。向患儿家长介绍支气管异物对患儿的危害，引起家长足够的重视和警惕。引导儿童养成良好的饮食习惯，当儿童口含食物时，家长不要引逗、恐吓儿童。3岁以下儿童因牙齿发育不全，咀嚼功能不完善，尽量不要进食花生、瓜子等坚果类食物。对于有吞咽功能障碍的儿童要采用特殊的饮食喂养[8]。患儿发生呕吐时，应将头偏向一侧，避免误吸；详细向家长介绍海姆立克腹部冲击法，一旦患儿气道异物梗阻严重，出现严重呼吸困难、窒息时，家长应采取海姆立克腹部冲击法对儿童进行救护,同时另一名家长拨打120，为异物的取出争取宝贵的时间。