新的全麻术后禁食时间对眼科全麻患儿舒适度的影响

杨涵舒 高玉英

(四川省人民医院，四川 成都 610072)

1 背景介绍

目前，儿童在眼科全身麻醉后采取的饮食方案是禁水4 h，禁食6 h，以减少吸入或窒息的发生率。一般认为，禁食和禁食的时间长短决定了吸入甚至窒息的可能性，然而，现在对于需要进行眼科手术的儿童要求手术前禁食8-12 h并禁饮4 h，以控制胃内容物量和酸度，减少麻醉期间吸入和呕吐的可能[1]。由于手术前已有禁食，术后6 h的禁食时间对患儿来说一般难以接受，通常会导致烦躁、哭闹、呕吐、呛咳、腹胀等一系列不良反应。相关指南针对成人围手术期的禁食时间已做出调整[2]，然而对于儿童，学界尚未达成一致意见。

2 提出问题

传统上，围手术期禁食包括从手术前午夜开始口服，术后禁食直到肠功能恢复，尽管有新的证据表明过度禁食会导致负面结果和延迟恢复，这些过时的做法仍然存在[3]。“全麻手术后禁水4小时，禁食6小时”的护理观点至今仍被沿用，美国麻醉学家和快速康复手术协会分别在1999年和2012年的手术禁食指南中提到缩短术前及术后禁食时间，为了缓解长期禁食和围手术期禁食带来的各种不适，这一观点已被我国一些医疗单位接受[4]。为改善患者预后，各种循证、多模式并结合最低限度的围手术期禁食增强恢复方案已出现，但实施仍然有限[5]。眼科患儿是否可以根据情况制定适合的进食时间，以改善患儿舒适程度？为方便检索，将临床问题转换为以下关键词：P(Patient)：6岁以下全麻下接受眼科手术儿童；I(Intervention)：传统苏醒禁食6小时；C(Comparison)：根据患儿情况制定进食时间；O(Outcome)：提高患儿舒适度情况。

3 证据检索及检索结果

3.1 证据来源

在以下数据库中检索 2019年8月以前发表过的全部随机对照试验(Randomized controlled trial，RCT)、系统评价和综述文献，包括：Cochrane，JBI，Pubmed，CLINAHL，CNKI，CMB，万方，维普。中文关键词包括眼科、儿童、禁食、护理。英文关键词包括Ophthalmology，Children，fasting，Nursing的主题词及其相关自由词。

3.2 检索策略及检索结果

根据关键词和证据来源，制定检索策略，进行了相应检索，结果见表1。

表1 眼科术后儿童饮食护理循证检索策略及检索结果

4 证据提取

通过阅读检索文献的主题和摘要，筛选案例问题相关的文献。根据循证水平和推荐水平进行评价，评价结果见表2。

表2 眼科术后儿童饮食护理循证证据评价结果

张尧明[6]等将438例全麻行眼科手术后患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各219例，观察组患者术后意识清醒即进食进饮，对照组于术后6 h进饮食，结果显示与对照组比较，观察组患者术后24 h内出现口渴、饥饿、焦虑等症状的例数明显低于对照组(P<0.05)；两组患者24 h内全部出现肠鸣音及肛门排气，6 h内观察组患者出现肠鸣音及肛门排气的例数均多于对照组(P<0.05)；与对照组相比，观察组患者术后24 h内恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。赵中敏[7]等人将104例全麻下进行斜视矫正术的患儿随机分为观察组和对照组，对照组术后常规护理，观察组术后予早期饮食护理干预，结果显示，术后24小时内观察组饥饿、口渴、腹胀、发热、烦躁哭闹的发生率分别为40.38%、28.85%、3.85%、5.77%和19.23%，明显低于对照组的96.15%，86.54%，23.08%，19.23%和40.38%(P<0.05)。观察组恶心、呕吐、咳嗽的发生率分别为13.46%和5.77%，与对照组(7.69%和1.92%)无显著性差异(P>0.05)。观察组首次饮水和首次进食时间分别为1.45±0.32 h和1.88±0.42 h，明显短于对照组4.45±0.42 h和6.47±0.53 h(P<0.05)。王晓亚[9]分析研究了全麻后禁食时间对眼科儿童的影响。选取对照组136名儿童采用传统饮食方案恢复饮食，干预组158人在获得患者知情同意的前提下，为患儿制定个性化的饮食计划，研究发现，干预组与对照组术后2小时哭闹有显著性差异，而腹胀、呕吐、发热无显著性差异。个体化饮食的建立并没有增加全身麻醉后呛咳、呕吐和腹胀的发生率。

5 案例介绍

患儿李某，男，3岁，因发现右眼眼位偏斜2年余入院，诊断为“右眼上斜视”，行全麻下双眼内斜视矫正术(双眼内直肌后徙+结膜移植术)。患儿吴某，男，2岁，因发现右眼上睑下垂2年入院，诊断为“右眼先天性上睑下垂”，行全麻下右眼上睑下垂矫正术。患儿李某，女，3岁，因自幼发现左眼偏斜入院，诊断为“共同性内斜视”，行全麻下双眼内斜视矫正术。患儿张某，男，1岁，因发现双眼向外偏斜7月余入院，诊断为“双眼共同性外斜视”，行全麻下双眼外斜视矫正术。4例患儿均手术顺利，并予对症治疗。

6 应用证据

将评价分析后的证据结果应用于4例患儿，在获得患者知情同意的前提下，完成麻醉后完全清醒评估和吞咽功能评估后为患儿制定个性化的饮食计划。

7 效果评价

4例患儿的首次饮水和首次进食时间分别为1.75±0.28 h和2.49±0.31 h，有2例患儿术后2小时发生哭闹，4例患儿均未发生腹胀、呕吐、呛咳、发热等不良反应症状。由于眼科患儿的手术时长相对较短，麻醉的主要目的是保持手术场平静，眼球固定在安静状态，而对肌肉松弛程度的要求相对较低[10]。儿童术后的禁食时间应从麻醉方式、手术时长、患儿术后情况等多方面综合考虑[11]。理论上，临床上医务人员应根据患者和环境情况做出判断，设置适用于术前和术后的合理护理方案[12]。彭文丽[13]等回顾性分析了1000例术后复苏患者的临床资料，按护理方法不同分为观察组500例和对照组500例，对照组采取常规术后禁饮，观察组实施术后早期饮水，结果显示观察组中有饮水意愿的患者为68.8%，显著低于对照组的84.2%；在术后8h与24h，观察组患者口腔舒适度评分均显著低于对照组患者，同时观察组发生口干与口腔异味的患者例数均显著低于对照组(P<0.05)；观察组患者护理满意度为95.4%，显著高于对照组患者的84.2%，且观察组的首次排气时间与排便时间均显著早于对照组(P<0.05)。Ana Carolina Ribeiro de Amorim[14]等通过对接受手术及营养护理方案的患者进行评估以研究营养状况和围手术期禁食时间对手术并发症的发生和住院时间的影响，结果显示，评估的参数和并发症之间没有发现相关性，住院时间与体重指数呈负相关(P=0.017)，体重减轻与住院时间呈正相关(P=0.036)，术后禁食时间越长的患者并发症发生率越高(P=0.021)。各种研究表明[15]，过时的禁食习惯一直存在，尽管有新的禁食建议陆续出现，但国内外均未将其用于指导实践；原因包括普遍相信较长的禁食时间更有利于恢复，以及对禁食的负面影响的关注程度较低[16]。坚持这种传统观念的部分理由可能是基础证据不足，或证据交流不佳[17]。术后禁食建议的分歧较大反映了指南可能侧重于特定群体，从而导致证据基础较小[18]。针对术后恶心、呕吐应予常规预防性治疗现已提倡多模式的防治理念，包括联合药物及非药物治疗途径，如避免使用吸入性麻醉药、使用丙泊酚进行诱导及麻醉维持、避免或尽早拔出鼻胃管、缩短术后禁食时间、口服碳水化合物饮品等[19]。循证指南比较复杂，可根据需要随时简化指南；改进措施需要设计安全科学的干预框架，安全系统设计有明确的原则，包括降低复杂程度，建立独立的核查机制，以及从错误中吸取教训[20]。因此，我们可以在临床工作中扩大样本，观察早期饮食干预的可行性和效果。