腹部无辅助切口经肛门取标本的机器人高位直肠癌根治术一例报道（CRC-NOSES Ⅳ式）

朱伟权 刘东宁 唐和春 罗瑞 何鹏辉 温祥琼 唐城 李太原

从2001 年，Weber 报道2 例机器人结肠良性疾病手术以来，机器人结直肠手术在国内外逐步得到了广泛的开展［1］。目前达芬奇机器人运用于直肠癌所报道的例数也越来越多，结果显示手术中转率及并发症发生率均较低，能够有效保护盆腔自主神经，近期疗效肯定［1-5］。探索和开展具有更小创伤的微创手术是外科治疗的发展趋势。在经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的启发下，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）逐步被引入并应用于腹腔镜结直肠癌手术，其优点是可充分利用人体自然腔道，减少手术切口，更符合功能外科理念［6］。自2014 年以来，南昌大学第一附属医院胃肠外科已累计完成数百例机器人直肠癌手术，积累了丰富的机器人手术经验，本中心还开展了一系列机器人直肠癌 NOSES 手术。现将2019 年8 月26 日成功施行的1 例腹部无辅助切口经肛门拖出标本的机器人高位直肠癌根治术报告如下。

一、临床资料

患者男性，56 岁，因“大便带血2 月余”于2019 年8 月13 日入院。查体：腹部平软，未见明显异常。直肠指诊：未触及肿物下缘。肠镜检查示：直乙交界处见一增殖性病灶，表面结节状增生；病理示：高分化腺癌。肺部CT 无异常。CEA：2.29 ng/mL，CA19-9：1.53 U/mL。

二、手术方法及操作要点

1.体位及戳卡孔位置选择：取仰卧位，头低足高15°～30°，右倾10°～15°。气管内插管，全身复合麻醉。镜头孔C（12 mm）：置于脐右上3～4 cm 处；机械臂操作孔R1（超声刀；8 mm）：左锁骨中线肋缘下7～8 cm 处；机械臂操作孔R2（双极电凝；8 mm）：中线耻骨联合上方6～8 cm处；机械臂操作孔R3（无创抓钳；8 mm）：脐与右髂前上棘连线外1/3 处；辅助孔A（12 mm）：机械臂操作孔R1下方6～8 cm，左锁骨中线外侧，距镜头孔＞8 cm。

2.腹腔探查：建立气腹后，先用腹腔镜进行腹腔常规探查，探查肝脏、胆、肝肾隐窝、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠、壁腹膜、后腹膜、直肠等无转移及其他病变，腹腔镜再次确认肠系膜动静脉根部无淋巴结转移等情况，探查乙状结肠及其细末血管弓的长度和系膜的肥厚程度，利用直肠指诊与腹腔操作钳触诊相结合，确定肿瘤位于直肠上段，大小约3 cm，预判标本可以从直肠肛门取出，决定行腹部无切口经肛门取标本的机器人高位直肠癌根治术。

3.解剖分离：首先利用重力作用，将大网膜、小肠移至右上腹部，充分暴露术野。以骶骨岬下方为手术第一刀切入点，沿Toldts 间隙上下分离。向肠系膜下动脉方向分离，拓展乙状结肠系膜后的Toldts 间隙，解剖暴露肠系膜下动脉和静脉，清扫血管根部淋巴结，根部结扎并离断肠系膜下动脉，于十二指肠水平部平面结扎并离断肠系膜下静脉，继续向外向下完全分离Toldts 间隙，分离过程中应注意左侧输尿管的位置及走向。向下沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙（Toldts 间隙）锐性分离，注意保护神经。分离直肠右侧至腹膜返折。游离乙状结肠及直肠左侧至腹膜返折，保证左侧游离与右侧游离在同一水平，此处可将纱布条垫于游离的系膜后方，在游离过程中可起到组织保护作用及标志作用。游离直肠尽量至肿块下缘6～7 cm，于肿块下缘5 cm 处裸化直肠左侧及右侧肠壁，于肿块下缘4 cm 处用扎带将远端封闭。距肿块上缘10 cm 处确定预切线。游离肠系膜，精细结扎系膜内的血管至预切肠管壁并裸化肠管。

4.标本取出及消化道重建：将保护套从主操作孔置入腹腔，会阴部助手充分扩肛后用碘伏盐水对直肠肠腔进行充分消毒，超声刀于距肿块4 cm 处剪开直肠，经肛门置入卵圆钳将标本袋拉出至肛门外，形成保护通道。充分扩肛后用有齿钳夹持抵钉座（为后续更便利拖出抵钉座，在抵钉座连接杆处系1 根约10 cm 长的7 号丝线），经保护套通道送至腹腔，将近端肠管置入保护套内，在肿瘤上方预切线处沿结肠带侧纵行切一小口，从戳卡孔置入消毒纱条进行肠腔内消毒，将抵钉座置入乙状结肠近端，推向近端结肠直至连杆越过乙状结肠预切线以上，切口处仍可见丝线，轻轻拉直丝线，于裸化处切割闭合。将标本及消毒纱条一起从保护套经肛门拉出体外。直肠切割闭合器关闭直肠残端。于乙状结肠断端找到丝线断端，拽住丝线将抵钉座往远端拖出，于乙状结肠断端处可见抵钉座连杆轮廓，用针尖灼一小开口，通过丝线将抵钉座连杆拉出。用碘伏生理盐水冲洗盆腔，检查有无活动性出血后准备行消化道重建-乙状结肠直肠端端吻合。

5.术后检查及引流管放置：经肛门置入环形吻合器，在确定无乙状结肠系膜扭转后完成端端吻合。注水注气试验检查吻合口未发现出血、渗漏，机器人下缝合加固危险三角。冲洗腹腔，检查术野无活动性出血和血管夹松动，检查无异物残留。于骶前放置腹腔引流管1 根，经会阴部引出，经肛门放置引流管一根，手术完毕。

三、患者术后情况

患者成功施行腹部无辅助切口经肛门取标本的机器人高位直肠癌根治术，手术时间约为160 min，术中出血约100 mL，术后第12 h 即下床活动，术后28 h 肛门通气，手术后住院时间7 d，恢复可。术后病理：（1）大体检查：肠管一段，长14 cm，周径5 cm，距一切端4 cm 处见一隆起型肿块，大小约5 cm×4 cm×2 cm。（2）病理诊断：（直肠）腺癌Ⅱ级，侵及肌层（约1/2 层），溃疡型。两切端、环周切缘、另送上、下切缘，未见癌累及。肠旁淋巴结15 枚，均未见癌累及（0/15）。

四、讨论

微创始终是外科治疗的发展趋势，NOTES 颠覆了人们的传统观念，让“无切口”成为可能［7］。2017 年6 月，在王锡山教授的大力倡导下，中国两大NOSES 专业学术组织，即中国NOSES 联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES 专委会正式成立。这两个学术组织提高和完善了我国NOSES 技术的整体水平，规范NOSES 技术在行业内的开展和普及，这对NOSES 技术的广泛推广和普及起到了重要的推动作用。

达芬奇机器人手术系统克服了传统腹腔镜技术的许多局限性，放大10～15 倍的高清3D 图像和具有动作校正及抖动过滤功能的高自由度器械臂有利于在狭小空间进行复杂、精准的操作，在缩短学习曲线的同时将结直肠手术的精度提升到了新的高度［8］。自2014 年以来，本中心已累计完成数百例机器人直肠癌手术，积累了丰富的机器人手术经验，也开展了一系列机器人直肠癌NOSES 手术，包括腹部无辅助切口经直肠标本外翻切除标本的机器人直肠癌根治术、腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的机器人直肠癌根治术、腹部无辅助切口经直肠标本拖出的机器人直肠癌根治术、腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的机器人直肠癌根治术、腹部无辅助切口经阴道标本拖出的机器人直肠癌根治术，分析患者短期临床资料和随访信息，短期生存结局证实该手术安全、可行。随着达芬奇机器人手术系统临床应用的不断增加，其大多数不足之处已经被发现。针对这些暂时性问题，许多研究团队已经开发了多种新型机器人手术平台以克服现有机器人手术平台的缺点［9］。如目前临床应用的第4 代达芬奇Xi 系统的机械臂和数字内窥镜已经大幅小型化。机器人在微创方面有着自己独特的优势，但昂贵的医疗成本成为了制约其发现的主要因素之一，但不能忽视达芬奇机器人发展的价值。

任何手术方式都必须遵从手术的适应证，腹部无辅助切口经肛门取标本的机器人高位直肠癌根治术的适应证为：（1）高位直肠、直乙交界处肿瘤或乙状结肠远端肿瘤；（2）肿瘤环周径尽量小于3 cm；（3）肿瘤不侵出浆膜。本例患者肿瘤分期较早，肿瘤术前探查评估约3～4 cm，术中判断可以经肛门直肠取出标本，较符合NOSES 手术的适应证。行该手术方式需要注意的是手术前必须充分做好术前肠道准备，同时在NOSES 手术过程中必须遵从无菌原则、无瘤原则，本团队使用的是自制保护套，避免了在经肛门拖出标本及处理消毒肠腔的纱条出现腹腔感染和肿瘤细胞的局部播散。经肛门取标本是否会损伤肛门括约肌，是否会对患者术后排便功能有影响，对此，王锡山教授团队开展的多中心研究结果显示，在开展的经肛门NOSES 手术中，仅有1.5%的患者术后出现了不同程度的肛门功能障碍［11］，这也是很多直肠癌经腹前切除手术所面临的问题。对此严格做好术前评估、把握适应证、术中进行充分扩肛、标本取出过程中避免暴力拉拽、助手的密切配合、仔细轻柔操作是预防NOSES 手术肛门括约肌损伤的有效措施。

本例患者成功施行了腹部无辅助切口经肛门取标本的机器人高位直肠癌根治术，术后患者恢复较好，术后12 h后便可下床活动，腹部无辅助切口，术后疼痛轻、术后通气时间早，符合了快速康复外科理念［10］。这种手术方式明显减轻了患者的思想、生活负担，增强了重返生活和工作的自信心。但是笔者认为，行此种手术方式必须充分做好术前准备，做好术前评估，严格遵循适应证，并且在主刀与助手有着熟练的配合下才能施行。总而言之，根据该术式的可行性及患者恢复情况而言，短期疗效及安全性上是完全可行的，笔者认为在遵从NOSES 手术适应证的前提下，NOSES 手术方式值得推广。