阑尾肿瘤急诊手术后追加外科手术的价值评估

卢召 张明光 程璞 关旭 赵志勋 陈海鹏 刘正 姜争 郑朝旭 王锡山

急性阑尾炎是外科最多见的急腹症，而由阑尾肿瘤导致的急腹症却非常罕见。阑尾肿瘤缺乏典型的临床表现，其临床症状、体征与急慢性阑尾炎相似，所以多数在阑尾切除术中或者尸体解剖中被确诊，大约1%的阑尾切除标本最终诊断为阑尾肿瘤［1］。阑尾肿瘤非常罕见，仅占胃肠道肿瘤的0.5%左右，其病理类型主要包括类癌、腺癌和囊性肿瘤三种［2-4］。目前对于以阑尾炎起病的阑尾肿瘤行急诊单纯阑尾或回盲部切除术是否追加右半结肠切除术存在争议，尚未达成统一认识。本文对32 例阑尾肿瘤急诊手术后再行补救性右半结肠切除术患者的临床病理资料进行总结，并复习相关文献，旨在探讨补救性右半结肠切除术的必要性，以及对预后的影响。

资料与方法

一、研究对象

收集2005 年1 月1 日至2018 年12 月31 日期间连续的32 例阑尾肿瘤外院急诊手术后在中国医学科学院肿瘤医院行补救性右半结肠切除术患者的临床病理资料进行回顾性研究，包括性别、年龄、肿瘤病理类型、二次手术间隔时间、手术方式、术后辅助治疗方式及随访结果等。本研究获得患者知情同意，经医院伦理委员会批准（审批号为18-015/1617）。

二、术后随访

以手术日期为随访起点，一般每3 个月1 次，共2 年；然后每6 个月1 次，共5 年；5 年以后每年1 次。随访内容包括病史和体格检查、CEA、胸腹盆CT 和肠镜等。通过门诊或电话的方式进行随访，随访截至2018 年12 月31 日。

三、统计学分析

所有统计分析均采用SPSS 25.0 软件进行分析。计量资料以均值或中位数表示。无病生存期（disease-free survival，DFS）定义为手术至患者出现局部复发或远处转移的时间；总生存期（overall survival，OS）定义为手术至患者死亡或末次随访的时间。Kaplan-Meier 计算5 年DFS 和OS。P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

结果

全组32 例患者中，男性21 例，女性11 例，中位年龄46.5（21～68）岁。所有患者均因阑尾炎起病于外院行急诊手术，其中30 例行单纯阑尾切除术，2 例行阑尾及回盲部切除术。第一次手术后由中国医学科学院肿瘤医院病理会诊，15 例为类癌（类癌组）；17 例为非类癌组，其中腺癌5 例，黏液腺癌8 例，印戒细胞癌4 例。

所有患者均在中国医学科学院肿瘤医院接受了补救性D2 淋巴结清扫右半结肠切除术，其中开腹手术23 例，腹腔镜辅助手术9 例。二次手术中位间隔时间为44.7（11～365）天，大部分患者于第一次术后2 个月内进行补救性手术，其中1 例患者在第一次手术后接受7 个周期化疗，于术后150 天进行补救性手术；另1 例患者行第一次手术后未行化疗，于术后1 年出现局部复发进而接受补救性手术。第2 次手术病理结果示中位淋巴结清扫数目为26.5（10～49）枚，类癌组均无癌残留及淋巴结转移；非类癌组11 例有癌残留或者淋巴结转移，其中7 例仅肠壁有癌残留，3 例同时有癌残留及淋巴结转移，1 例仅淋巴结转移。所有补救性手术后未发现肿瘤残存或淋巴结转移者均未接受术后辅助治疗，术后发现肿瘤残存或淋巴结转移者有10 例接受了XELOX 或者FOLFOX 方案的辅助化疗，另1 例仅发现肠壁极少许肿瘤残存而未接受辅助化疗。

全组患者均获得随访，中位随访时间为60.5（12～156）月。其中类癌组均无复发、转移及死亡病例；非类癌组有6 例出现转移，其中1 例为肝肺转移，5 例为腹盆腔广泛转移，4 例因转移死亡，其5 年DFS 和OS 分别为67.6%和68.6%。

讨 论

阑尾肿瘤发病率低，临床表现多类似急慢性阑尾炎，缺少特异性，术前诊断困难；而待出现腹痛、腹泻、四肢抽搐、哮喘样发作等类癌综合征时，表示肿瘤已出现肝脏或腹盆腔广泛转移，所以阑尾肿瘤多由阑尾切除术后病理偶然发现并确诊［5-6］。由于该病的诊断多是借助于阑尾切除术后的病理学检查，因而术后是否追加右半结肠切除术是需要面临的问题。本文回顾性分析32 例阑尾肿瘤急诊手术后再行补救性右半结肠切除术患者的临床病理资料，发现第一次术后病理类型为类癌者，补救性右半结肠切除术未见任何肿瘤残留及淋巴结转移，可获得良好的长期预后；而病理类型为腺癌、黏液腺癌或者印戒细胞癌者，扩大根治术可见较高的癌残留率及淋巴结转移率，其5 年生存率也明显低于类癌组，因而该类患者应及早追加右半结肠根治术，以决定最终的病理分期，从而指导后续治疗，进而提高预后。

1907 年Oberndorfer 首先提出胃肠道类癌的概念，但WHO（2010）消化道肿瘤分类将“类癌”术语剔除，统一命名为胃肠道神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）［7］。2013 年《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理学诊断共识》也推荐使用新的分类分级标准，即根据核分裂数以及Ki-67 增殖指数将NET 分为1 级（G1）、2 级（G2）、3 级（G3）、混合性腺神经内分泌癌以及部位特异性和功能性神经内分泌肿瘤［8］。由于本研究为回顾性研究，且入组病例均已在外院行阑尾肿瘤切除术，仅有2 例患者在本院病理会诊诊断为G1 和G2，大多数病例仍诊断为类癌，无法根据新的分级标准再次进行分类分级，这也是本研究的局限性。

目前，手术切除是阑尾NET最主要的治疗方式，但对于单纯阑尾切除术后病理诊断为NET 是否追加右半结肠切除术仍存在争议。扩大根治术可以避免肿瘤的残留及清扫区域淋巴结，而淋巴结转移与NET 预后相关。无淋巴结转移的患者其5 年生存率可高达100%，而有淋巴结转移的患者的5 年生存率可低至78%［9］。研究证实，淋巴结转移主要与肿瘤的大小及浸润深度等因素相关，通过分析这些因素可判断淋巴结转移的风险，从而选择合适的治疗方式［10］。Mullen 等［11］报道肿瘤直径＜1 cm、1～1.9 cm、≥2 cm 的淋巴结转移率分别为0、7.5%和33%。但对于直径小于2 cm 的肿瘤，Raoof 等［12］基于1988～2003年SEER数据库的研究显示出更高的淋巴结转移率，发现肿瘤直径＜1 cm 和1.0～1.9 cm淋巴结转移率分别高达15%和47%［12］。另一篇基于1988～2013 年SEER 数据库对573 例高分化阑尾NET 的研究发现，肿瘤直径在1.1～2.0 cm 其淋巴结转移率为31%［13］。Mosquera 等［13］报道肿瘤浸润深度达到肌层或者浆膜不仅与淋巴结转移相关，也是预后的独立预测指标［10］。尽管基于肿瘤大小和浸润深度可以预测淋巴结转移的风险，但基于多大风险需要行右半结肠切除术仍没有定论。目前，美国及欧洲神经内分泌肿瘤学会推荐肿瘤大于2 cm，或者肿瘤小于2 cm 但出现阑尾系膜侵犯、脉管侵犯，切缘阳性或者病理为混合性腺神经内分泌癌时，行右半结肠切除术［14-15］。本研究15 例类癌者追加右半结肠切除术后均未发现癌残留及淋巴结转移，对于淋巴结转移的预测尚有一定困难，我们认为补救性右半结肠切除术不失为最安全的选择。为了提高淋巴结转移预测的准确性从而来指导是否需要行扩大根治术，未来需要更多的研究。

另外，阑尾NET 确诊时，应该行肠镜以全面检查肠道，因为约有25%的患者会出现近端结肠或小肠的多灶NET 或合并其他病理类型肠道肿瘤［16］。本研究中，17 例患者在本院术前接受了肠镜检查，其中有5 例（29.4%）检查出肠道多发息肉，余未见异常。

阑尾腺癌较少见，占阑尾肿瘤的10%左右。其生物学行为与结肠癌相近，所以临床上采用右半结肠切除术，最终根据病理分期，来决定是否需要辅助化疗［17］。国内外学者报道阑尾腺癌5 年生存率在50%左右［4，18］。在本研究中，17 例腺癌患者中，有1 例出现为肝肺转移，5 例出现腹盆腔广发转移，4 例因肿瘤死亡，其5 年DFS 和OS 分别为67.6%和68.6%，较其他报道略高，可能与样本量较小有关。其中5 例出现腹盆腔广泛转移的病理类型多为黏液腺癌，故手术时应操作小心，防止黏液外溢，以免造成医源性种植。另外也可以预防使用腹腔化疗，可有效减少复发和转移，本中心研究证实腹腔内化疗不会增加患者毒性反应及术后并发症，具有良好的安全性和可行性［19］。对于术后出现腹盆腔广泛转移者，荷兰一项研究证实肿瘤减灭术＋腹腔热灌注化疗可有效延长患者的生存期［20］。

本研究的另一个局限性在于本研究病例选择的时间跨度较大，无论阑尾NET 还是腺癌在治疗理念、药物选择、手术方式等方面变化较多，尤其既往对于阑尾NET 的补救性治疗可能存在手术指征放宽，所以临床工作应该与时俱进，做到规范治疗。

总之，阑尾肿瘤临床上比较少见，其临床表现与急性阑尾炎相似，容易造成误诊。但由于其预后与阑尾炎差异较大，所以术中探查时应仔细，对阑尾管壁增厚、质硬或触及肿块时应行冰冻病理学检查以明确诊断，可以避免二次手术，减少围手术期风险。对于阑尾NET 者，其预后整体较好，大部分患者行补救性右半结肠根治术未见肿瘤残存和淋巴结转移。而对于阑尾腺癌、黏液腺癌或者印戒细胞癌者，有较高的肿瘤残存或淋巴结转移率，应及早行右半结肠切除术，以决定最终的病理分期，从而指导后续治疗，进而提高预后。