空肠十二指肠侧侧垂直褥式缝合技术的临床应用

蔡耀庆, 涂瑞沙, 余书勇, 郝云鹤, 陆以亮

结直肠癌侵犯临近脏器的比例为5.5%～16.7%[1-2]。因解剖位置毗邻,肝曲结肠癌侵犯十二指肠在临床上并不少见。如何处理这样的病例是一个很大的挑战,如果选择沿着十二指肠壁将肿瘤剔除,可能会因切除不彻底而导致肿瘤复发。有研究证实单纯累及临近器官并不是放弃根治性手术切除的指征,积极的进行根治性手术可有效延长患者术后生存期并改善生活质量[3]。但如果采用更为彻底的胰十二指肠切除联合右半结肠切除术,则手术难度及风险系数明显增大,术后发生吻合口瘘等并发症的风险较高。因此,如何选择合理的手术方案是外科医生在临床中需要思考的问题。我院胃肠外科采用空肠十二指肠侧侧垂直褥式缝合技术治疗9例肝曲结肠癌侵犯十二指肠患者,效果良好,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取海南省肿瘤医院胃肠外科2015年10月至2019年1月收治的9例肝曲结肠癌侵犯十二指肠患者,其中男性4例,女性5例,中位年龄53(42～68)岁,卡氏评分(Karnofsky,KPS)均>80分。所有患者术中均行快速冰冻病理检查,肠切缘均证实为阴性。

1.2 手术方法 根治性右半结肠切除方法参见文献[4]。消化道重建:距离屈氏韧带15～20 cm,准备吻合的肠管开口长度与十二指肠缺损一致(图1A)。准备肠道缝合,多进针点与肠缘保持6 mm等距行全层缝合,少进针点与肠缘2 mm等距行浆肌层缝合(图1B)。距离十二指肠6 mm进针点全层进针,距离空肠缘2 mm出针点浆肌层出针,距离十二指肠缘2 mm进针点浆肌层进针,距离空肠缘6 mm全层出针。完成“多少、少多”缝合(图1C、1D),将左右两根线同时收紧打结。吻合满意后自鼻咽放置胃管于十二指肠降部位置,距离吻合口下约15～20 cm放置空肠营养管并经腹壁穿出。将回肠与横结肠行侧侧或端侧吻合。

2 结果

所有患者获得R0切除并采用空肠十二指肠侧侧垂直褥式缝合技术完成消化道重建。手术时间(180±23)min,术中出血量(190±40)ml,所有患者均无吻合口瘘及吻合口出血发生。术后排气时间为3～6 d。术后1例患者出现胃瘫,经保守治疗后好转出院。术后平均住院时间为13 d。9例患者均接受术后电话随访,平均随访时间6个月,随访期间2例患者出现肿瘤远处转移,其余7例患者均无瘤生存。

3 讨论

临床一旦发生结肠癌侵犯十二指肠，因十二指肠肠道压力大且消化液腐蚀性强，一旦出现吻合口瘘，高腐蚀性消化液将造成腹腔出血。如处理不当，严重者可危及患者生命。因此，若发生结肠癌侵犯十二指肠，选择合理的消化道重建方式可有效降低手术难度及风险。当结肠癌出现十二指肠黏膜受侵时，原发灶多数已形成较大的肿块，为达R0切除多会导致十二指肠肠壁较大缺损。多数学者认为对于直径<2 cm的缺损，可直接行间断缝合关闭。但十二指肠张力较大，直接缝合易导致十二指肠瘘，而且存在肿瘤残留可能，增加复发风险，有研究显示直接缝合导致的并发症发生率高达27%[5]。联合胰十二指肠切除虽在肿瘤根治性切除方面更具优势，但手术难度大、并发症发生率高。亦有报道用空肠Roux-en-Y吻合来重建十二指肠缺损，但相比空肠十二指肠侧侧垂直褥式缝合，空肠Roux-en-Y吻合手术操作较为繁琐[6]。也有学者报道了带蒂全层回肠补片修补十二指肠局部缺损，但需要常规做胆囊切除和胆道探查，以明确胆总管和乳头开口通畅，其次该方法对血管蒂要求较高，如操作不当会导致血管扭曲进而影响血运[7]。笔者采用空肠十二指肠侧侧吻合并利用垂直褥式缝合技术，取得了良好效果。本组患者中无一例出现吻合口狭窄、吻合口瘘及腹腔感染。空肠十二指肠侧侧吻合并利用垂直褥式肠道缝合技术的优势有：①吻合口少，相对于Roux-en-Y方法，减少吻合口，降低了手术风险；②简化手术操作，相对于带蒂全层回肠片修补十二指肠局部缺损及联合脏器切除，减少了创伤及手术操作；③采用梁寒教授介绍的新型垂直褥式缝合技术[8]，只需缝合一层，节省了十二指肠缺损肠袢，减少了因吻合操作对十二指肠乳头造成的影响。空肠十二指肠侧侧垂直褥式缝合技术的操作应注意：①该方法适用于肿瘤侵犯十二指肠降段，但未侵犯十二指肠乳头及胰腺，十二指肠切缘距离胰头2 cm以上；②准备吻合的空肠开口与十二指肠缺损保持一致；③吻合口距离屈氏韧带不宜过长，一般在15～20 cm无张力即可；④尽量采用间断垂直褥式缝合，打结时两根线要同时收紧，以免影响打结质量；⑤胃管尽量放置到十二指肠降部位置，可有效减少吻合口压力；⑥对于吻合不够满意的，应放置空肠营养管并适当延长禁食时间。

综上,空肠十二指肠侧侧垂直褥式缝合技术应用于肝曲结肠癌侵犯十二指肠,具有操作简单、发生吻合口瘘风险低和节省十二指肠缺损肠袢的优势,为结肠癌侵犯十二指肠消化道重建提供了一种新思路。