食管-残胃吻合联合胃空肠吻合术在近端胃癌根治术中的应用研究

周晓华, 芮鸿庆, 濮阳永强, 吴向荣, 张晶, 陈环球

胃癌在我国具有极高的发病率,目前,近端胃癌的手术方式多以近端胃切除或全胃切除为主,现有研究对这两种切除方式褒贬不一,尚无统一的治疗标准[1-2]。近端胃切除术后可采用不同方式进行消化道重建,食管-残胃吻合(esophagogastrostomy,EG)是最简单的重建方式,既往应用最广泛,但因术后并发反流性食管炎及吻合口狭窄的概率高达29.2%和38.2%,严重影响患者生活质量。为了改善手术效果，后续出现了间置空肠吻合(jejunal interposition,JI)[3]、间置空肠储袋吻合(jejunal pouchinterposition,JPI)[4]及双通道吻合术(double tract,DT)[5-6],以最大限度地避免发生反流性食管炎,但这些重建方式复杂,手术时间延长,只适合在大型医疗中心开展,同时亦出现其他的并发症。因此对于近端胃癌切除后选择哪种消化道重建术式,对患者术后进食能力、营养状态及生存质量的提高均具有十分重要的意义[7-9]。为此,我院胃肠外科采取近端胃切除后选择食管-残胃吻合联合胃空肠Roux-en-Y吻合(esophagogastrostomy plus gastrojejunostomy)的消化道重建方式,现已完成20例,取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月至2017年10月期间,南京市高淳人民医院胃肠外科92例近端胃癌患者接受了根治性切除手术。其中68例纳入本研究,纳入标准:① 前胃镜、造影检查及术中确诊为近端胃癌(胃与食管结合部、贲门及贲门下、胃底及胃体近端1/3)患者;②第二站以上淋巴结无转移;③临床病理及随访资料完整。排除标准:①合并其他恶性肿瘤;②合并严重贫血、低蛋白血症;③合并严重的心脑血管及肺部疾病，凝血功能障碍;④合并意识障碍、精神系统疾病;⑤侵及食管下端,Bormann Ⅳ型,有远处转移。依据手术及消化道重建方式的不同分为3组:近端胃切除食管-残胃吻合(esophagogastrostomy)为EG组,全胃切除食管-空肠Roux-en-Y吻合为RY组,近端胃切除食管-残胃吻合联合胃空肠Roux-en-Y吻合(esophagogastrostomy plus gastrojejunostomy)为EGJ组。本研究的病例选取、分组方法、治疗术式、数据分析及随访过程等均在本院医学伦理委员会审核批准并征得患者及其家属同意后实施。3组患者临床特征比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 临床病理资料的3组比较

1.2 手术方法 3组患者均于全身麻醉下实施手术,均上腹正中切口入路。EG组:按照远端胃癌根治(D2)手术规范将近端胃切除后行食管-远端胃端侧吻合术。EY组:行根治性全胃切除及D2淋巴结清扫术后关闭十二指肠残端,在距Treitz韧带下方15～20 cm处横断空肠,上提远端空肠袢与食管行端侧吻合,闭合空肠残端,在距离食管空肠吻合口下方45～60 cm处空肠输入袢和输出袢间行Braun吻合完成消化道重建。EGJ组:按照远端胃癌根治(D2)手术规范将近端胃切除，于距离Treitz韧带15～20 cm处将空肠横断,将远端空肠上提与近幽门处胃后壁进行端侧吻合(第1个吻合口),再距胃肠吻合口40～50 cm处进行空肠-空肠Braun吻合(第2个吻合口),最后进行残胃后壁与食管的端侧吻合(第3个吻合口)。

1.3 观察指标 分别观察并记录3组患者的手术时间，术中出血量，术后近期并发症的发生情况(炎性肠梗阻、吻合口瘘、吻合口出血)，反流性食管炎的发生率，术前及术后3、6、12个月的营养状态(体重、血红蛋白、血浆总蛋白、白蛋白)，术后1年的生活质量。

反流性食管炎的诊断标准:有明确的反酸、食管烧灼感,经内镜检查后明确诊断,并根据相应标准进行不同分级。A级:食管和胃(或空肠)连接部位有弥漫性红斑,且食管远端黏膜已经失去光泽;B级:食管有部分的红点状和条状浅表糜烂,有白色的黏性分泌物;C级：食管已经形成糜烂面,并且有分泌物覆盖;D级：食管的某些部位有溃疡或者是出现了不同程度的狭窄。生活质量采取肿瘤患者生活质量评分(QOL)进行评估,得分越高表明生活质量越好。本研究中吻合口出血的诊断标准为术后1周持续有黑便,无呕血。

1.4 随访 进行门诊(或电话)随访1年。

2 结果

2.1 围手术期情况比较 3组患者术中出血量、术后近期并发症(炎性肠梗阻、吻合口瘘、吻合口出血等)差异无统计学意义(P>0.05),EGJ组手术时间高于RY组及EG组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2,本研究中近端胃癌手术患者常规术中置入鼻肠营养管,炎性肠梗阻及吻合口瘘患者保守治疗后均治愈。

表2 患者围手术期情况的3组间比较

2.2 反流性食管炎发生率比较 EG组术后发生反流性食管炎A级2例,B级1例,C、D级各3例；RY组发生2例为A级；EGJ组发生1例为B级。EG组反流性食管炎的发生率39.1%(9/23)明显高于RY组的8.0%(2/25)(χ2=4.92,P=0.02)及EGJ组的5.0%(1/20)(χ2=5.20,P=0.02)。

EGJ组开展初期，手术后3个月患者一般情况好，常规行上消化道泛影葡胺造影,显示食管残胃及胃空肠吻合口通畅,造影剂在残胃中有30～45 min延滞,大部分直接进入空肠,少部分经过残胃-十二指肠路径进入空肠,无造影剂反流入食管。典型病例复查的上消化道造影影像见图1。

图1 典型病例(患者男性，57岁，贲门腺癌)EGJ术后3个月复查上消化道造影影像图)

2.3 营养状态比较 3组患者体重在术后1年内均有不同程度的减轻。EGJ组血浆总蛋白及白蛋白水平相比RY组及EG组升高,但3组间差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 EG组、RY组及EGJ组患者营养状态的比较

2.4 术后1年生活质量比较 所有患者均完成随访，随访率100%。术后1年EGJ组患者的QOL评分(35.36±4.42)高于RY组(36.87±3.94)及EG组(46.53±5.6),差异有统计学意义(F=29.08,P<0.001),提示EGJ组患者生活质量优于其他两组。

3 讨论

虽然近端胃癌患者的手术治疗效果理想,但预后较差,是临床治疗的难点[10-11]。全胃切除术切除肿瘤的效果理想,不会残留肿瘤细胞,但容易导致患者营养状态不佳及生活质量下降,预后无法令人满意[12-13]。保留残胃虽可以提高患者的预后,改善患者的营养状态,但胃残端可能残留肿瘤细胞,淋巴结清扫不彻底,术后易复发[14],往往只有肿瘤早期患者才选择近端胃切除。

近年来一些外科医生认为即使对于进展期近端胃癌患者行近端胃切除已足够,没必要行全胃切除[15]。胃残端是否残留肿瘤细胞可常规行术中快速病理检查确定,与全胃切除相比较,近端胃切除无法彻底清扫N5、N6组淋巴结,因此这两组淋巴结是否伴有肿瘤转移可能是行近端胃切除需要关注的问题。尽管之前一些研究证实进展期胃癌N5、N6组淋巴结转移的概率偏高且与肿瘤的浸润深度密切相关,但目前对于局部进展期胃癌患者D2为标准淋巴结清扫,按日本胃癌处理规约第13版划分,对于近端胃癌患者按照标准的D2清扫方案应常规行No.1, 2, 3, 4sa, 4sb, 7, 8a, 9, 10和11组淋巴结清扫,而No.5、6、12a、14v组淋巴结属于第3站淋巴结,做D2根治术不需要清扫这几组淋巴结[16]。而且越来越多的研究显示近端胃及全胃切除的患者长期生存率无明显差别[17]。随着放化疗水平的不断提高,靶向治疗的应用及术中检测技术的进步等,保留残胃手术被临床广泛接受,只要保证胃残端无残留肿瘤细胞,近端胃切除能达到与全胃切除同样的预后及效果。

近端胃切除后采取哪一种消化道重建方式一直争议不断,理想的消化道重建术式应能够尽量满足以下几个方面的要求:①适当扩大储器容积以增加进食量;②减慢食糜进入小肠的速度,防止倾倒综合征;③防反流;④尽量使食物通过十二指肠以利于消化功能的协调;⑤操作简便。2014年Chen等[18]报道了在EG基础上行胃空肠吻合的方法治疗21例近端胃癌患者,经统计术后19例患者未出现反流性食管炎,A级、B级反流性食管炎各出现1例,同时在随访过程中发现2例胆汁反流性胃炎,考虑与胃空肠吻合有关。我们在此基础上将胃空肠吻合改良为胃空肠Roux-en-Y吻合术，结果显示EGJ组患者术中出血量及术后炎性肠梗阻、吻合口瘘及吻合口出血等并发症的发生率与RY组及EG组相比较差异无统计学意义,说明EGJ组所采用的消化道重建方式是安全、可行的。但由于增加了吻合口数量,加上刚开展时的不娴熟,因此EGJ组手术时间长于其他两组,尽管如此，我们仍然认为近端胃切除食管-残胃吻合联合胃空肠Roux-en-Y吻合术是一种简单易行的消化道重建方式,值得基层医院推广应用。

近端胃切除后食管-残胃吻合联合胃空肠Roux-en-Y吻合能显著降低反流性食管炎的发生率,保留了远端残胃功能,同时不同于小肠间置术，此消化道重建方式无需考虑吻合口张力问题,这也是本研究最大优势。我们推测这种重建方式减少反流性食管炎的原理可能有两个，①“双通道”:两条通路更加有利于食物的排空;②十二指肠液及胃内容物通过胃空肠吻合口进入肠腔。根据我们的经验这种手术及重建消化道方式的关键之处在于:①在食管残胃吻合之前行胃空肠RY吻合,防止牵拉食管残胃吻合口;②食管胃吻合口(建议25 mm)一般应小于胃空肠吻合口(建议28 mm),有利于胃排空;③在保证切缘的前提下尽量增加残胃两个吻合口距离,这样既能降低反流性食管炎的发生率,又能避免影响吻合口血运。此消化道重建方式的不足之处在于需要考虑保留远端残胃的大小,在EGJ组出现1例B级反流性食管炎患者,术前影像学及术中探查均发现病灶累及胃体上1/3,行近端胃切除,但我们发现患者胃体积偏小,在行标准的根治性近端胃切除后保留的远端残胃体积小,我们推测该患者出现反流性食管炎的原因可能是食管-胃吻合口与胃空肠吻合口距离过近,而我们目前提倡早期近端胃癌患者更适合采取EGJ消化道重建方式也是基于这个原因,但两个吻合口之间最佳的距离尚需进一步研究探讨。

理论上说保留了残胃可以增加食物的储存空间,且保留了生理通道,可以使食糜进入十二指肠内,食糜与消化酶完全混合,促进消化和脂类等成分的吸收,从而改善机体营养状况。本研究中我们可以看出EGJ组患者的体重、血红蛋白、血浆总蛋白及白蛋白水平各项营养指标均高于其他两组,虽差异无统计学意义。经1年随访发现，EGJ组患者的生活质量高于其他两组,尤其是在进食量方面明显多于其他两组,而随着生活质量的改善我们相信在今后的随访中可能会发现EGJ组患者营养状况明显改善。

由于近端胃癌根治术后的患者长期生存率仍然很低,其生活质量的改善就成了当前研究的一个热点。越来越多的近端胃癌患者不仅要求“保命”,而且要求“保证生活质量”,所谓生活质量就是无远期并发症,无营养不良,同样无肿瘤复发,这也是我们尝试保留远端胃,并利用食管-残胃吻合联合胃空肠Roux-en-Y吻合术的根本原因所在。