《医宗金鉴·伤寒论注》中对比方法的举例与浅析

浙江中医药大学 杭州 310053

《医宗金鉴》是清代乾隆年间钦定御制的一部综合性医书，该书编撰历经三年，印行之后，风行数百年不绝，现今仍是中医临证教学的案头书籍之一。该书主编吴谦学识渊博，与张璐、喻昌并称为“清初三大医家”，尤对伤寒学说颇有心得。吴氏临证之余，即着手订正《伤寒论》，后借编撰《医宗金鉴》的机会，又参以大内及各地进献医书，编撰成《医宗金鉴·伤寒论注》（下称《伤寒论注》）。

吴氏认为“（《伤寒论》）启万世之法程，诚医门之圣书”[1]5，但又有着“系千载遗书，错误颇多，虽经历代注家编次诠解，然各执己见，位置无常，难以为法”[1]5的缺点，故集方有执、喻嘉言、柯韵伯等名家的注解，按照“首纲领、次具证、次出方、次因误致变、次因逆致坏”[1]5的编排次序重新订正 《伤寒论》，使后学能“了然心目，易于融会贯通”[1]5。后世学者认为该书论理条清缕析，临证法度严谨。黄汝绍[2]认为该书的编撰体例使读者对于《伤寒论》的主次法度清晰明了，并指出《伤寒论注》屡用对比方法以明其窍要，是该书一大特色。笔者对此深感认同，并将该书中对比方法的运用总结如下。

1 病证对比

1.1 明示六经辨证 《伤寒论》首创六经辨证体系，而六经病证及其传变是其核心内容之一。《伤寒论注》注解六经病证时，在每篇开头都将该经典型病证进行对比分析，并对其变证、坏证也进行对比梳理，以明确该经病证的典型症状及传变，即编次体例中的“首纲领”。如太阳病，其开篇以三纲立法，通过对比论述道：“卫分受邪，则有汗为虚邪，桂枝证也。荣分受邪，则无汗为实邪，麻黄证也。荣卫俱受邪，均无汗，皆为实邪，大青龙证也。”[1]5将太阳病划分为桂枝证、麻黄证及大青龙证，并以此为纲领进行对比分析，证型一目了然，便于辨证分型。对于阳明病，吴氏开篇就以“太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明”为纲，将三者的传变证治对比论述，通过对比方法的运用，辨析了阳明病纲领以及阳明病传变。而在论及变证时，吴氏也屡用对比方法以明确变证缘由。如书中蓄水证和蓄血证的对比，云：“热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里，桃核承气汤证也。”[1]73从中就可得到“风伤卫-太阳中风：桂枝证-因误致变-太阳蓄水证”和“寒伤营-太阳伤寒：麻黄证-因误致变-太阳蓄血证”两条主线，从而明确该变证的由来。

吴氏通过运用对比方法，清晰地将六经病证界定出来，尤其对六经病证纲领的提炼，将全书病证进行整体对比，论述其缘由传变，将六经辨证方法充分展现在后学眼前。

1.2 订正经文字句 吴氏订正《伤寒论》的初衷，是因其认为《伤寒论》“世远残阙，多编次传写之误”[1]5，故重新编次经文，并专门编写一篇“正误存疑”，以订正经文字句错误。吴氏采用对比方法进行论证，对《伤寒论》书中原有内容进行对比分析，使所得结果更接近经文本意。如经文有云：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当温其里，宜四逆汤。”吴氏认为该句“身体疼痛”后缺“下利清谷”四字，其论道：“凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病，均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差，不下利者，更以麻黄附子甘草汤和之；若下利清谷，即有身体疼痛之表未解，不可发汗，当温其里，宜四逆汤。”[1]54通过以上三个汤证的对比，明经文 “无字之处”。再如桂枝汤去桂加茯苓白术汤证条文，此处为《伤寒论》一大疑案。桂枝汤去桂后何以还称桂枝汤变法？对此历代争论不休。吴氏在其后以桂枝去芍药加附子汤证对比论述，认为该方当为桂枝去芍药加茯苓白术汤。

吴氏运用对比方法，以经解经，将经文前后对比印证，并以此订正经文字句，可明经文真意。姜建国[3]认为这正是吴氏治学严谨的证明，且此法对伤寒学研究影响颇大。

2 方药对比

2.1 明确方药之用 《医宗金鉴》在方药注解方面，已有一部《删补名医方论》，而对经方的诠释，《伤寒论注》中也多次运用对比方法予以分析，以明确方药之用。如五苓散方解中，吴氏通过水逆和消渴对比论述，有云：“邪热入之，与水合化为病。若水盛于热，则水壅不化；水蓄于上，故水入则吐……两证皆小便不利……由此可知五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方。”[1]19-20由此说明，五苓散立方之意为治水热互结和小便不利，故“君泽泻之咸寒，咸走水府，寒胜热邪”[1]20，将泽泻作为君药大量应用，以治疗小便不利。再如麻黄杏仁甘草石膏汤方解，吴氏引柯韵伯注道：“石膏为清火之重剂……故青龙以无汗烦躁，得姜、桂以宣卫外之阳；白虎以有汗烦躁，须粳米以存胃中之液……故麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之寒，除内蕴之实热。”[1]22以大青龙、白虎、麻黄杏仁甘草石膏三方中石膏用法对比，说明该方实为麻黄汤之变法，故君药麻黄，臣药石膏，佐使杏仁、甘草，且石膏在其中是清热止喘之用，正好对应该方病证。解析经方时，吴氏还将历代名家的注解进行对比整理，附之于下，以便后人体悟学习。

2.2 佐证病证之由 吴氏认为“方者一定之法，法者不定之方也”[1]30，故在释方之时，吴氏必反复探讨立方之意与病证之由，且屡用对比方法佐证病证之由。如茯苓桂枝白术甘草汤方解，吴氏[1]63-64曰：“身为振振摇者，即战振身摇也；身振振欲辟地者，即战振欲堕于地也。二者皆阳虚失其所恃，一用此汤（茯苓桂枝白术甘草汤），一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜、苓、术，是壮里阳以制水也；此汤救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝，佐以甘草、苓、术是扶表阳以涤饮也。”将真武汤和茯苓桂枝白术甘草汤进行对比，可以看出真武汤用于少阴病证，为里阳衰微兼水气上凌，茯苓桂枝白术甘草汤用于太阳病证，为表阳不足而里饮时动，而且指出同为阳虚的两方证中，真武汤证较茯苓桂枝白术甘草汤更为之重。再如太阳坏证中，吴氏将结胸证和痞证进行对比，论曰：“结胸兼阳明里实者，大陷胸汤证也；兼阳明不实者，小陷胸汤证也。痞硬兼少阳里实证者，大柴胡汤证也；兼少阳里不成实者，半夏泻心汤证也。”[1]80清晰地将四个方证的病证特点示之后人。

掌握《伤寒论》中病证的病因病机是运用好六经辨证的基础，吴氏通过解析方药而辨明该方病证由来，这种方法有助于后世医家更准确地认识六经病证和运用方药。

3 煎煮方法对比

3.1 明煎煮法内涵 《伤寒论注》极其重视经方的煎煮法，吴氏认为方药起效的关键在于煎煮法，且运用对比方法说明煎煮法的内涵。如论桂枝汤煎煮法，吴氏指出该方煎煮法是示人以“微汗之法”，该方中“啜热粥”“温覆”的煎煮方法适用于汗法诸方。吴氏通过对比麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证的煎煮法，认为桂枝汤的煎煮法是汗法方剂煎煮法总则，还引用方有执言曰：“桂枝全在服法，发汗切要如经。”[1]11指出正确的煎煮法是汗法起效的关键。张光霁等[4]总结桂枝汤将息法时，就引用了该段，以证实汗法将息是桂枝汤方最重要的将息措施。对于后世不正确的煎煮方法，吴氏提出了严厉批评。如大黄黄连泻心汤煎煮法为“麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓”，吴氏对比后世运用该方“煎而服之”的煎煮法，批评其是“不得其法”“大悖其旨”[1]76，通过对比申明该方煎煮之法是“取其气味俱薄，不大泻下”[1]76之用，再次强调正确的煎煮法是经方起效的关键因素之一。可见通过运用对比方法分析各方煎煮法，可明煎煮法内涵及仲圣立方本意，深入学习体会，方能在临床使用经方而不失经意。

3.2 释用药之真意 经方煎煮法中，药物的先后极有法度，《伤寒论注》通过对比方药先后煎煮，诠释了经方用药真意。如葛根黄芩黄连汤方煎煮法的注释中，吴氏[1]30引用柯韵伯注释曰：“（桂枝人参汤）先煮四味，后内桂枝，和中之力饶，而解肌之力锐，是于两解中寓权宜法……（葛根黄芩黄连汤）先煮葛根，后内诸药，解肌之力纯，而清中之气锐，又与补中逐邪者殊法矣。”通过对桂枝、葛根二药在各自组方中的煎煮时间进行对比，指出两方虽然都治疗下利之证，但君药用意不一，桂枝重在太阳之表，葛根重在阳明之经。《伤寒论注》中还进行了同一处方中不同药物煎煮方法的对比，如附子泻心汤方解中，吴氏将三黄渍取和附子煎煮法进行对比，曰：“其妙在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内附子别煮汁。义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”[1]77明确指出该方中三黄渍取用以泻痞，附子煎煮用以扶阳，并指出附子泻心汤重在扶阳。对于药物煎煮的先后次序其他医家也极为看重，如清代著名医家徐灵胎在其著作《伤寒论类方》中一再强调“主药先煮”[5]，说明药物煎煮次序充分体现出药物在方中运用的真意。

4 结语

对比方法是中医文献研究中常用的方法之一，吴氏在《伤寒论注》中屡屡运用该法，实际是采用以经解经的方式解读《伤寒论》。《医宗金鉴·伤寒论注》通过对比方法，对因传抄混乱的《伤寒论》经文进行了整理，对经文次序、字句进行了订正，提出了许多自己的见解。同时通过对比方法，将六经病证纲领、病证缘由以及方药法度清楚地示于后人，使后世学者可以体会六经辨证的森严法度、经方煎煮法的深切内涵，提示在应用《伤寒论》时当严守经方法度，方可起效。总之，对比方法是学习《伤寒论》的有效途径之一，且该书运用对比方法得出的结论多有新意，值得进一步研究学习。