从脾胃论治干燥综合征合并间质性肺病探析

李正富 吴德鸿 王新昌 范永升 田合禄

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学 3.北京中医药大学

根据刘完素 《素问玄机原病式》所论，“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”[1]，干燥综合征属于中医“内伤燥病”范畴[2]。本病属于结缔组织病，而结缔组织病合并间质性肺病属于中医“肺痹”“肺痿”范畴。干燥综合征合并间质性肺病当属于中医“燥痹”范畴。本病中西医治疗总体疗效不佳。为进一步探讨本病的中医病因病机和治法，提高中医临床疗效，本文试从《黄帝内经》五运六气标本中气理论以及三焦理论出发，逐层剖析、明确本病相关问题如“燥”“间质”的中医内涵以及“间质性肺病”发生的中医病因病机，提出并探讨从脾胃论治干燥综合征合并间质性肺病，或能为本病的治疗提供新的思路。

1 阳明从中气太阴湿土

1.1 “燥”之释义 “燥”为六气之一。 《素问·天元纪大论篇》说“阳明之上，燥气主之”，或云“阳明之上，燥气治之”。燥为阳明本气，性凉，属次寒，是秋天之气。如《温病条辨·补秋燥胜气论》说：“燥病属凉，谓之次寒。 ”[3]62《素问·阴阳应象大论篇》说“燥胜则干”，吴鞠通[3]63《温病条辨·补秋燥胜气论》曰：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火。”可见燥有胜气、化气、复气之分，胜气为寒，化气为湿，复气为火，故燥有寒燥和燥热之分。另外，因为阳明从中气太阴湿土，故吴氏云“化气为湿”，即言燥湿互济。

1.2 燥湿互济 《素问·六微旨大论篇》说：“阳明之上，燥气治之，中见太阴。”《素问·至真要大论篇》说：“阳明厥阴，不从标本从乎中也……从中者，以中气为化也。”《内经》五运六气标本中气理论认为阳明从中气太阴湿土，太阴湿土中见之气是对阳明燥气的调谐。天人相应，人身之燥同样需要靠太阴脾湿来调节，正所谓“燥湿互济”。正如唐容川[4]269《伤寒论浅注补正·辨阳明病脉证篇》所言：“燥气太过……必赖太阴脾湿以济之。《内经》言阳明不从标本，从中见之气化，正是赖中见太阴湿气，以济其燥之义，仲景存津液亦是此义。”

1.3 燥湿之源在脾胃 田合禄老师[5]认为，五运六气理论中的标本中气攸关脾胃“神机”，是内伤病之本。《素问·至真要大论篇》说：“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标本，从乎中也。故从本者化生于本，从标本者有标本之化，从中者以中气为化也。”从本者是化生万物的根本，即少阳太阴火湿是化生万物的根本，少阳火标本皆阳是化生万物的基本温度，太阴湿标本皆阴是万物化生的基本湿度[5]。《医原·百病提纲论》说：“燥湿为先天之体，水火为后天之用，水火即燥湿所变，而燥湿又因寒热而化也。水气寒，火气热。寒搏则燥生，热烁则燥成；热蒸则湿动，寒郁则湿凝，是寒热皆能化为燥湿也。”[6]32石寿棠先生以燥湿统百病提纲，甚有见地，并且认为“燥湿又因寒热而化”。也就是说，湿度是要靠温度来主导的，正所谓 “阳生阴长，阳杀阴藏”（《素问·阴阳应象大论篇》），春夏阳生阴长，湿气渐长，秋冬阳杀阴藏，燥气渐长。在人身，同样由少阳三焦相火来主导燥和湿。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《素问·阴阳别论篇》又云：“所谓阳者，胃脘之阳也。”所以人身阳气之源在阳土胃，而燥湿产生之源也在脾胃。《素问·阴阳应象大论篇》说：“燥胜则干。”产生干燥的原因有二：一是火旺伤津液所致；二是火衰不能蒸布津液所致。火热伤津液应该没有异议，比如白虎汤证、三承气汤证等。脾胃虚寒，气血生化不足，阳不生则阴不长，也可导致干燥病症。如《素问·阴阳类论篇》说：“一阴一阳代绝，此阴气至心，上下无常，出入不知，喉咽干燥，病在土脾。”一阴是厥阴，一阳是少阳，二者主春天阳气生发，若阳气衰竭，脾胃虚寒则阳不生阴不长，出现喉咽干燥。张仲景用小建中汤等治疗本病，如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”建中即是健运脾胃，使阳生阴长。

总之，阳明从中气太阴湿土，燥湿互济，燥湿本源于寒热，由少阳三焦相火主导，少阳三焦相火太过或不及均可导致干燥的发生，而少阳三焦相火来源于胃气，故《素问·阴阳别论篇》说“所谓阳者，胃脘之阳也”，《素问·平人气象论篇》说“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”。

2 间质性病变与少阳三焦相关

田合禄老师[7]认为，西医所说的间质组织，连接起来就是中医所说的腠理通道，也即是《内经》所说的“气街”[8]。 《难经·三十一难》说三焦“其府在气街”，所以三焦腑就是腠理。也就是说，西医所说的间质性病变与中医的少阳三焦的功能失常有关。

2.1 三焦与少阳的关系 唐容川先生[4]295在《伤寒论浅注补正·辨少阳病脉证篇》中对“少阳”有如下描述：“少阳者，天地生阳之气，从阴出阳，发生万物，故曰：少阳于一岁为春，属正二三月，于一日为寅卯辰时，皆阳气初出，发生之际也。……人秉此气，于是而生三焦与胆。”又说：“凡此皆是少阳三焦，膜中路道，为脏腑周身内外之关键。伤寒六经，皆有少阳证，而仲景不列入少阳，使各从其类也。但读者如不知少阳三焦，则六经之证皆不能通矣。”唐氏言少阳为三焦相火也[4]294-295。张元素[9]在《脏腑虚实标本用药式·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》中说：“三焦为相火之用，分布命门原气，主升降出入，游行天地之间，总领五脏六腑荣卫经络内外上下左右之气，号中清之府。上主纳，中主化，下主出。”《中藏经》总结三焦的功能说得好：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏、六腑、荣卫、经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。……三焦之气和，则内外和。逆，则内外逆。故云，三焦者，人之三元之气也，宜矣!”[10]

2.2 三焦是人体阳气之源 三焦属少阳相火，是人体阳气之源，主人体的基本温度。《伤寒论·辨脉法》说：“形冷、恶寒者，此三焦伤也。”《灵枢·营卫生会篇》说：“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”“上焦出于胃上口”，胃上口指贲门，指上焦的根源在胃中。“下焦者，别回肠……而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下”，回肠是小肠，大肠属下焦。《灵枢·本输》说：“大肠、小肠皆属于胃。”所以下焦根源也在胃。所以，三焦的源头在胃，少阳三焦相火的源头同样在胃，正如《素问·阴阳别论篇》所说：“所谓阳者，胃脘之阳也”。胃生胃气，胃气包括营卫、血气、元气等。三焦属胃，胃有上脘、中脘、下脘三脘之胃气，即所谓三焦所行三元之气也，行营卫津液于腠理间质也。

总之，三焦属胃，少阳三焦相火本于胃脘，实乃是一个三焦[7]。脾胃主肌肉，肌肉之中是腠理，腠理是三焦腑。所以西医所谓之“间质”为中医之三焦腑腠理，而间质性病变与少阳三焦的功能失常有关。

3 干燥综合征合并间质性肺病论治

干燥综合征合并间质性肺病在急性期可见燥热伤阴证，治宜清热润燥养阴；慢性期多见阳虚三联证，即脾胃虚弱、阴火燥热或湿流下焦并存证候，治宜健运脾胃为本，兼清阴火燥热或祛湿为治；后期可见下焦精血亏虚证或瘀血证，治宜滋养精血或养血祛瘀。

3.1 燥热伤阴证 干燥综合征属于内伤燥病。燥邪与肺相应，最易伤肺。《素问·五常政大论篇》所言：“审平之纪……其令燥，其藏肺，其畏热，其主鼻……其病咳。”《医原·燥气论》曰：“燥从天降，首伤肺金。”[6]115燥为阳明肺金的本气，肺为娇脏，不耐寒热，且无论是外感还是内伤燥邪，都易伤肺。干燥综合征合并间质性肺病急性期多见燥热伤阴证候，最终“肺热叶焦”而成“肺痿”。《素问·痿论篇》说：“肺者，脏之长也，为心之盖，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，肺鸣则肺热叶焦。”临床有多种原因导致内伤燥热。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“热在上焦者，因咳为肺痿。问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”汗吐下误治、消渴病、习惯性便秘等燥热性疾病，以及七情太过，气郁化火，暗耗津液，津液日亏，肺脏失养，终致津液枯涸而肺痿。

3.2 阳虚三联证 干燥综合征疾病日久可致间质性肺病的发生，其发病的初始病机为内伤燥热，日久则耗气伤津。间质性肺病发生的根本病机为少阳三焦相火太过或不及，导致“肺热叶焦”或“肺中冷”，从而导致肺之腠理间质功能失调。但是临床上单纯的阳明燥热实证（如白虎汤证、承气汤证等，可见于疾病急性期）或纯粹的阳虚“肺冷”证候（甘草干姜汤证等，多可于疾病晚期）并不多见。疾病日久除了热伤津液，出现“口干、眼干、咽喉干”等症候表现之外，多有耗伤气血见症，比如神疲乏力、活动后气短、头晕目眩、心悸等症候表现。也就是说，内伤燥病日久必定导致少阳三焦虚衰，出现脾胃虚弱的病证。阳土胃是少阳三焦相火之源，而阴土脾为胃行其津液，润泽四旁及三焦。少阳三焦相火衰，脾胃虚弱，气血生化不足，阳不生阴不长，阴血亏虚，继而又导致阴火（心火）丛生，阴火（心火）乘客肺金又可致燥热，如此恶性循环，最终导致“肺热叶焦”而成“肺痿”，同时脾胃虚弱又可致湿浊内生，日久则流于下焦，出现“阳虚三联证”。在疾病的慢性期，临床常见脾胃气虚、阴火引气的燥热或与湿邪纠结在一起的病证，治疗比较棘手。所以，在干燥综合征合并间质性肺病的慢性期，其根本病机为三焦阳气不足，脾胃虚弱。从脾胃论治，就是从三焦通行营卫气血。临床除了健运脾胃之外，需根据燥热伤阴的程度以及湿邪的有无辨证施治。临床可参考小建中汤（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”）、炙甘草汤（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》载：“《外台》炙甘草汤治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”）、沙参麦冬汤（《温病条辨·上焦篇》：“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。”[3]59）等辨证施治。

3.3 下焦精亏证 燥热耗气伤津，甚则精血内伤，如《医门法律·伤燥门·秋燥论》所说“有干于内而精血枯竭者”[11]276。其原因，正是因为内伤燥热终致少阳三焦相火衰弱，脾胃气虚，阳不生阴不长，阴血亏虚，阴火（心火）从生，“君火之下，阴精承之”（《素问·六微旨大论篇》），少阴君火耗伤下焦精血，当用甘润、温润之品补益之。如《医原·燥气论》所论，“内伤之燥，乃人之本病，由于精血下夺而成，或因偏饵燥药所致，病从下焦阴分先起，下焦失治，则槁及乎上，喘咳、痿厥、三消、噎膈之萌，总由于此”[6]114，“内伤之燥，精血竭于下而为患者，竭者必使之复盈，非柔润静药，及血肉有情者以滋填之不可”[6]114，“其虚甚者，金寒水冷，气结津枯，清润又非所宜，必得温润、甘润，如苁蓉、枸杞、熟地、阿胶、玉竹、鹿胶、菟丝子之类，方为中窾”[6]126。

3.4 瘀血证 燥热损伤津液及精血，日久可导致血液循行滞缓，最终出现瘀血之证候。《温病条辨·补秋燥胜气论》说：“燥气延入下焦，搏于血分，而成癥者，无论男妇，化癥回生丹主之。”[3]67可用化癥回生丹化瘀血消癥，其他如大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸也可选用。

总之，干燥综合征属于内伤燥病，而干燥综合征合并间质性肺病多属于虚损性疾病，临床多见脾胃虚弱同时伴有阴火致燥热或兼有湿邪的病证，阳明燥热实证可见于急性期，阳虚“肺冷”证候可见于疾病晚期，临床都较为少见。干燥综合征合并间质性肺病的慢性期，其根本病机为三焦阳气衰，脾胃虚弱，阳不生阴不长，阴火致燥热，最终“肺热叶焦”而成“肺痿”。从脾胃论治，就是从三焦通行营卫气血。肺间质病变相当于中医所论之“肺痿”，《金匮要略》所载之甘草干姜汤即是温补胃阳、偏于补少阳三焦相火的方剂，炙甘草汤是益气健脾、气血阴阳并补的方剂，麦门冬汤是益气养阴、偏于润泽太阴脾土的方剂。沙参麦冬汤针对燥热伤阴而设，为从权治。甘草干姜汤、炙甘草汤和麦门冬汤三方均从脾胃论治，取“培土生金”之法也。累及下焦精血，当用甘润、温润之品补益之。病久致血瘀证当养血活血祛瘀为治。

4 小结

综上所述，阳明从中气太阴湿土，燥湿互济，燥湿本源于寒热，由少阳三焦相火主导，而少阳三焦相火的来源在脾胃，故《素问·阴阳别论篇》说：“所谓阳者，胃脘之阳也。”“间质”为三焦腑腠理，间质性肺病发生的根本病机为少阳三焦功能失调。干燥综合征合并间质性肺病临床初期可见燥热伤阴证；慢性期多属于虚损性疾病，临床多见脾胃虚弱同时伴有阴火致燥热或兼有湿邪的病证，即阳虚三联证；病久则累及下焦，当用甘润、温润之品补益精血；阴血亏久必致瘀血停滞，则当养血活血。喻嘉言[11]279在《医门法律·伤燥门》中说：“凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，只名粗工，所当戒也。”所以治疗内伤燥病不能一味养阴润燥，而应当以健运脾胃为本。脾胃健运则阳生阴长，阴津渐生，则腠理间质得以润养；脾胃健运，气血渐旺，阴血渐长，则阴火自消；脾胃健运则湿浊、痰饮自化；脾胃健运，胃气充足，气行则血行，则瘀血渐除。故清热润燥、化痰祛湿、滋养精血以及活血祛瘀皆为从权治，健运脾胃才是根本治法。