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从脾胃论治干燥综合征合并间质性肺病探析

2020-01-06李正富吴德鸿王新昌范永升田合禄

浙江中医药大学学报 2020年3期
关键词:内伤间质性肺病

李正富 吴德鸿 王新昌 范永升 田合禄

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学 3.北京中医药大学

根据刘完素 《素问玄机原病式》所论,“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”[1],干燥综合征属于中医“内伤燥病”范畴[2]。本病属于结缔组织病,而结缔组织病合并间质性肺病属于中医“肺痹”“肺痿”范畴。干燥综合征合并间质性肺病当属于中医“燥痹”范畴。本病中西医治疗总体疗效不佳。为进一步探讨本病的中医病因病机和治法,提高中医临床疗效,本文试从《黄帝内经》五运六气标本中气理论以及三焦理论出发,逐层剖析、明确本病相关问题如“燥”“间质”的中医内涵以及“间质性肺病”发生的中医病因病机,提出并探讨从脾胃论治干燥综合征合并间质性肺病,或能为本病的治疗提供新的思路。

1 阳明从中气太阴湿土

1.1 “燥”之释义 “燥”为六气之一。 《素问·天元纪大论篇》说“阳明之上,燥气主之”,或云“阳明之上,燥气治之”。燥为阳明本气,性凉,属次寒,是秋天之气。如《温病条辨·补秋燥胜气论》说:“燥病属凉,谓之次寒。 ”[3]62《素问·阴阳应象大论篇》说“燥胜则干”,吴鞠通[3]63《温病条辨·补秋燥胜气论》曰:“秋燥之气,轻则为燥,重则为寒,化气为湿,复气为火。”可见燥有胜气、化气、复气之分,胜气为寒,化气为湿,复气为火,故燥有寒燥和燥热之分。另外,因为阳明从中气太阴湿土,故吴氏云“化气为湿”,即言燥湿互济。

1.2 燥湿互济 《素问·六微旨大论篇》说:“阳明之上,燥气治之,中见太阴。”《素问·至真要大论篇》说:“阳明厥阴,不从标本从乎中也……从中者,以中气为化也。”《内经》五运六气标本中气理论认为阳明从中气太阴湿土,太阴湿土中见之气是对阳明燥气的调谐。天人相应,人身之燥同样需要靠太阴脾湿来调节,正所谓“燥湿互济”。正如唐容川[4]269《伤寒论浅注补正·辨阳明病脉证篇》所言:“燥气太过……必赖太阴脾湿以济之。《内经》言阳明不从标本,从中见之气化,正是赖中见太阴湿气,以济其燥之义,仲景存津液亦是此义。”

1.3 燥湿之源在脾胃 田合禄老师[5]认为,五运六气理论中的标本中气攸关脾胃“神机”,是内伤病之本。《素问·至真要大论篇》说:“少阳太阴从本,少阴太阳从本从标,阳明厥阴,不从标本,从乎中也。故从本者化生于本,从标本者有标本之化,从中者以中气为化也。”从本者是化生万物的根本,即少阳太阴火湿是化生万物的根本,少阳火标本皆阳是化生万物的基本温度,太阴湿标本皆阴是万物化生的基本湿度[5]。《医原·百病提纲论》说:“燥湿为先天之体,水火为后天之用,水火即燥湿所变,而燥湿又因寒热而化也。水气寒,火气热。寒搏则燥生,热烁则燥成;热蒸则湿动,寒郁则湿凝,是寒热皆能化为燥湿也。”[6]32石寿棠先生以燥湿统百病提纲,甚有见地,并且认为“燥湿又因寒热而化”。也就是说,湿度是要靠温度来主导的,正所谓 “阳生阴长,阳杀阴藏”(《素问·阴阳应象大论篇》),春夏阳生阴长,湿气渐长,秋冬阳杀阴藏,燥气渐长。在人身,同样由少阳三焦相火来主导燥和湿。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”《素问·阴阳别论篇》又云:“所谓阳者,胃脘之阳也。”所以人身阳气之源在阳土胃,而燥湿产生之源也在脾胃。《素问·阴阳应象大论篇》说:“燥胜则干。”产生干燥的原因有二:一是火旺伤津液所致;二是火衰不能蒸布津液所致。火热伤津液应该没有异议,比如白虎汤证、三承气汤证等。脾胃虚寒,气血生化不足,阳不生则阴不长,也可导致干燥病症。如《素问·阴阳类论篇》说:“一阴一阳代绝,此阴气至心,上下无常,出入不知,喉咽干燥,病在土脾。”一阴是厥阴,一阳是少阳,二者主春天阳气生发,若阳气衰竭,脾胃虚寒则阳不生阴不长,出现喉咽干燥。张仲景用小建中汤等治疗本病,如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”建中即是健运脾胃,使阳生阴长。

总之,阳明从中气太阴湿土,燥湿互济,燥湿本源于寒热,由少阳三焦相火主导,少阳三焦相火太过或不及均可导致干燥的发生,而少阳三焦相火来源于胃气,故《素问·阴阳别论篇》说“所谓阳者,胃脘之阳也”,《素问·平人气象论篇》说“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死”。

2 间质性病变与少阳三焦相关

田合禄老师[7]认为,西医所说的间质组织,连接起来就是中医所说的腠理通道,也即是《内经》所说的“气街”[8]。 《难经·三十一难》说三焦“其府在气街”,所以三焦腑就是腠理。也就是说,西医所说的间质性病变与中医的少阳三焦的功能失常有关。

2.1 三焦与少阳的关系 唐容川先生[4]295在《伤寒论浅注补正·辨少阳病脉证篇》中对“少阳”有如下描述:“少阳者,天地生阳之气,从阴出阳,发生万物,故曰:少阳于一岁为春,属正二三月,于一日为寅卯辰时,皆阳气初出,发生之际也。……人秉此气,于是而生三焦与胆。”又说:“凡此皆是少阳三焦,膜中路道,为脏腑周身内外之关键。伤寒六经,皆有少阳证,而仲景不列入少阳,使各从其类也。但读者如不知少阳三焦,则六经之证皆不能通矣。”唐氏言少阳为三焦相火也[4]294-295。张元素[9]在《脏腑虚实标本用药式·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》中说:“三焦为相火之用,分布命门原气,主升降出入,游行天地之间,总领五脏六腑荣卫经络内外上下左右之气,号中清之府。上主纳,中主化,下主出。”《中藏经》总结三焦的功能说得好:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之府,总领五脏、六腑、荣卫、经络,内外左右上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也。其于周身灌体,和内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此也。……三焦之气和,则内外和。逆,则内外逆。故云,三焦者,人之三元之气也,宜矣!”[10]

2.2 三焦是人体阳气之源 三焦属少阳相火,是人体阳气之源,主人体的基本温度。《伤寒论·辨脉法》说:“形冷、恶寒者,此三焦伤也。”《灵枢·营卫生会篇》说:“上焦出于胃上口……中焦亦并胃中,出上焦之后……下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。”“上焦出于胃上口”,胃上口指贲门,指上焦的根源在胃中。“下焦者,别回肠……而俱下于大肠而成下焦,渗而俱下”,回肠是小肠,大肠属下焦。《灵枢·本输》说:“大肠、小肠皆属于胃。”所以下焦根源也在胃。所以,三焦的源头在胃,少阳三焦相火的源头同样在胃,正如《素问·阴阳别论篇》所说:“所谓阳者,胃脘之阳也”。胃生胃气,胃气包括营卫、血气、元气等。三焦属胃,胃有上脘、中脘、下脘三脘之胃气,即所谓三焦所行三元之气也,行营卫津液于腠理间质也。

总之,三焦属胃,少阳三焦相火本于胃脘,实乃是一个三焦[7]。脾胃主肌肉,肌肉之中是腠理,腠理是三焦腑。所以西医所谓之“间质”为中医之三焦腑腠理,而间质性病变与少阳三焦的功能失常有关。

3 干燥综合征合并间质性肺病论治

干燥综合征合并间质性肺病在急性期可见燥热伤阴证,治宜清热润燥养阴;慢性期多见阳虚三联证,即脾胃虚弱、阴火燥热或湿流下焦并存证候,治宜健运脾胃为本,兼清阴火燥热或祛湿为治;后期可见下焦精血亏虚证或瘀血证,治宜滋养精血或养血祛瘀。

3.1 燥热伤阴证 干燥综合征属于内伤燥病。燥邪与肺相应,最易伤肺。《素问·五常政大论篇》所言:“审平之纪……其令燥,其藏肺,其畏热,其主鼻……其病咳。”《医原·燥气论》曰:“燥从天降,首伤肺金。”[6]115燥为阳明肺金的本气,肺为娇脏,不耐寒热,且无论是外感还是内伤燥邪,都易伤肺。干燥综合征合并间质性肺病急性期多见燥热伤阴证候,最终“肺热叶焦”而成“肺痿”。《素问·痿论篇》说:“肺者,脏之长也,为心之盖,有所失亡,所求不得,则发肺鸣,肺鸣则肺热叶焦。”临床有多种原因导致内伤燥热。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说:“热在上焦者,因咳为肺痿。问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,何从得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”汗吐下误治、消渴病、习惯性便秘等燥热性疾病,以及七情太过,气郁化火,暗耗津液,津液日亏,肺脏失养,终致津液枯涸而肺痿。

3.2 阳虚三联证 干燥综合征疾病日久可致间质性肺病的发生,其发病的初始病机为内伤燥热,日久则耗气伤津。间质性肺病发生的根本病机为少阳三焦相火太过或不及,导致“肺热叶焦”或“肺中冷”,从而导致肺之腠理间质功能失调。但是临床上单纯的阳明燥热实证(如白虎汤证、承气汤证等,可见于疾病急性期)或纯粹的阳虚“肺冷”证候(甘草干姜汤证等,多可于疾病晚期)并不多见。疾病日久除了热伤津液,出现“口干、眼干、咽喉干”等症候表现之外,多有耗伤气血见症,比如神疲乏力、活动后气短、头晕目眩、心悸等症候表现。也就是说,内伤燥病日久必定导致少阳三焦虚衰,出现脾胃虚弱的病证。阳土胃是少阳三焦相火之源,而阴土脾为胃行其津液,润泽四旁及三焦。少阳三焦相火衰,脾胃虚弱,气血生化不足,阳不生阴不长,阴血亏虚,继而又导致阴火(心火)丛生,阴火(心火)乘客肺金又可致燥热,如此恶性循环,最终导致“肺热叶焦”而成“肺痿”,同时脾胃虚弱又可致湿浊内生,日久则流于下焦,出现“阳虚三联证”。在疾病的慢性期,临床常见脾胃气虚、阴火引气的燥热或与湿邪纠结在一起的病证,治疗比较棘手。所以,在干燥综合征合并间质性肺病的慢性期,其根本病机为三焦阳气不足,脾胃虚弱。从脾胃论治,就是从三焦通行营卫气血。临床除了健运脾胃之外,需根据燥热伤阴的程度以及湿邪的有无辨证施治。临床可参考小建中汤(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”)、炙甘草汤(《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》载:“《外台》炙甘草汤治肺痿涎唾多,心中温温液液者。”)、沙参麦冬汤(《温病条辨·上焦篇》:“燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主之。”[3]59)等辨证施治。

3.3 下焦精亏证 燥热耗气伤津,甚则精血内伤,如《医门法律·伤燥门·秋燥论》所说“有干于内而精血枯竭者”[11]276。其原因,正是因为内伤燥热终致少阳三焦相火衰弱,脾胃气虚,阳不生阴不长,阴血亏虚,阴火(心火)从生,“君火之下,阴精承之”(《素问·六微旨大论篇》),少阴君火耗伤下焦精血,当用甘润、温润之品补益之。如《医原·燥气论》所论,“内伤之燥,乃人之本病,由于精血下夺而成,或因偏饵燥药所致,病从下焦阴分先起,下焦失治,则槁及乎上,喘咳、痿厥、三消、噎膈之萌,总由于此”[6]114,“内伤之燥,精血竭于下而为患者,竭者必使之复盈,非柔润静药,及血肉有情者以滋填之不可”[6]114,“其虚甚者,金寒水冷,气结津枯,清润又非所宜,必得温润、甘润,如苁蓉、枸杞、熟地、阿胶、玉竹、鹿胶、菟丝子之类,方为中窾”[6]126。

3.4 瘀血证 燥热损伤津液及精血,日久可导致血液循行滞缓,最终出现瘀血之证候。《温病条辨·补秋燥胜气论》说:“燥气延入下焦,搏于血分,而成癥者,无论男妇,化癥回生丹主之。”[3]67可用化癥回生丹化瘀血消癥,其他如大黄蛰虫丸、鳖甲煎丸也可选用。

总之,干燥综合征属于内伤燥病,而干燥综合征合并间质性肺病多属于虚损性疾病,临床多见脾胃虚弱同时伴有阴火致燥热或兼有湿邪的病证,阳明燥热实证可见于急性期,阳虚“肺冷”证候可见于疾病晚期,临床都较为少见。干燥综合征合并间质性肺病的慢性期,其根本病机为三焦阳气衰,脾胃虚弱,阳不生阴不长,阴火致燥热,最终“肺热叶焦”而成“肺痿”。从脾胃论治,就是从三焦通行营卫气血。肺间质病变相当于中医所论之“肺痿”,《金匮要略》所载之甘草干姜汤即是温补胃阳、偏于补少阳三焦相火的方剂,炙甘草汤是益气健脾、气血阴阳并补的方剂,麦门冬汤是益气养阴、偏于润泽太阴脾土的方剂。沙参麦冬汤针对燥热伤阴而设,为从权治。甘草干姜汤、炙甘草汤和麦门冬汤三方均从脾胃论治,取“培土生金”之法也。累及下焦精血,当用甘润、温润之品补益之。病久致血瘀证当养血活血祛瘀为治。

4 小结

综上所述,阳明从中气太阴湿土,燥湿互济,燥湿本源于寒热,由少阳三焦相火主导,而少阳三焦相火的来源在脾胃,故《素问·阴阳别论篇》说:“所谓阳者,胃脘之阳也。”“间质”为三焦腑腠理,间质性肺病发生的根本病机为少阳三焦功能失调。干燥综合征合并间质性肺病临床初期可见燥热伤阴证;慢性期多属于虚损性疾病,临床多见脾胃虚弱同时伴有阴火致燥热或兼有湿邪的病证,即阳虚三联证;病久则累及下焦,当用甘润、温润之品补益精血;阴血亏久必致瘀血停滞,则当养血活血。喻嘉言[11]279在《医门法律·伤燥门》中说:“凡治燥病,不深达治燥之旨,但用润剂润燥,虽不重伤,亦误时日,只名粗工,所当戒也。”所以治疗内伤燥病不能一味养阴润燥,而应当以健运脾胃为本。脾胃健运则阳生阴长,阴津渐生,则腠理间质得以润养;脾胃健运,气血渐旺,阴血渐长,则阴火自消;脾胃健运则湿浊、痰饮自化;脾胃健运,胃气充足,气行则血行,则瘀血渐除。故清热润燥、化痰祛湿、滋养精血以及活血祛瘀皆为从权治,健运脾胃才是根本治法。

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