黄挺教授治疗原发性肝癌相关抑郁状态经验撷萃

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

原发性肝癌（以下简称肝癌）是常见的恶性肿瘤之一，发病率位居恶性肿瘤第6位，死亡率为第4位[1]，具有起病隐匿、恶性程度高等特点。研究提示，我国肝癌病死率高，远超其他国家和地区[2]。迄今为止肝癌发病机制尚未明确，且近年来其发病率逐年上升[3]，人们谈癌色变、高度恐癌现象普遍存在[4]。在诊治过程中，由于手术、化疗等治疗手段不良反应大、过程痛苦、治疗费用昂贵等原因，患者常经历着身体与精神的双重痛苦，容易出现明显的心理变化，导致抑郁情绪产生，这种抑郁情绪被称为肝癌相关抑郁状态。有研究证实，肝癌相关抑郁状态发病率高达76%[5]，其主要表现为情绪低落、悲观厌世、疲倦乏力、自杀倾向等[6]。抑郁状态下，机体可通过神经-内分泌-免疫轴产生一种非特异性应激反应，导致患者免疫功能异常[7]，对肿瘤细胞杀伤功能下降，影响抗肿瘤药物疗效，并可引发治疗相关不良反应，或导致原有的治疗相关不良反应加重[8]，使患者治疗依从性下降，严重影响患者预后。因此对抑郁状态进行干预治疗，有助于提高患者治疗效果和生活质量。但由于目前本病的病理生理机制尚不明确，有效的干预治疗措施尚未建立，相较于药物治疗可能带来的不良后果，西医临床更主张采用心理干预、教育引导等非药物治疗[9]。以上治疗方法虽安全性高、适用性广，但实际疗效并不确定，故仅适用于轻度患者；而对于中重度患者，目前西药治疗不良反应较多，加之药物价格昂贵及患者对精神药品使用的顾虑，影响了临床使用[10]。近年来，中医药治疗在肝癌领域日益凸显重要作用。研究证实，中医药治疗此病相较于西医具有症状缓解明显、不良反应小、患者生存质量高等显著优势[11]。

黄挺教授为杭州市名中医、杭州市中医院肿瘤科主任、浙江省中医临床骨干，从事肿瘤内科临床工作三十载，诊治肝癌患者逾数千例，治疗肝癌相关抑郁状态经验丰富，对其病因病机、治法方药有独特见解，自拟五花汤临证加减进行治疗，疗效显著。笔者随师跟诊获益良多，故将其经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医对肝癌认识由来已久，但对肝癌相关抑郁状态少有记载，根据患者临床症状、体征，可将其归为“郁证”“百合病”等范畴。黄教授认为本病病机虚实夹杂，复杂多变，但总体上可归为以下两点：（1）肺脾气虚为本。本病之发生与肺、脾两脏关系最为密切[12]，患者常因患病，多悲多忧，思虑过度，伤及肺脾两脏之气；而手术创伤、放化疗峻药猛剂等，亦使肺脾之气虚损[13]。脾者，后天之本，气血生化之源；肺者，气之本，调节一身气机。肺脾气损，气血生化、输布无源，故心神失养，肝木失濡，发为郁证[14]。（2）癌毒气郁为标。肝癌患者素有情志不遂，郁怒良久，肝气郁滞，气机失于宣发，阻于血络，血滞成瘀，痰浊瘀毒蕴为癌毒，日久成积，发为肝癌[15]；而癌毒踞于肝，亦使肝气难以疏泄，加之因病致郁，常因担忧自身病情，情志郁结，气郁更甚，故癌毒气郁为标。

2 治法方药

因本病病机总为本虚标实，肝郁脾虚为病机核心，肺脾气虚为本，癌毒气郁为标，故黄教授主张以平补肺脾、柔木解郁、解毒抑癌为治则，并总结多年临证经验，以自拟五花汤为基础方。方中以党参、黄芪、白术三药平补肺脾，梅花、玫瑰花、代代花、佛手花、旋覆花五花柔木解郁，八月札、郁金解毒抑癌，诸药合用，标本兼治，疗效颇佳。同时黄教授指出，痰饮瘀血之邪既是本病重要病理产物，也是发病因素，因此临证应根据患者病情、症状等兼顾用药，适当加减。

2.1 脾胃虚弱、肺气受损，拟平补肺脾 在治疗肝癌相关抑郁状态方面，黄教授认为本病患者多因患病思虑过度，伤及脾气，加之手术创伤、放化疗等峻药猛剂，亦使脾胃虚损，或久病致虚，导致脾胃虚弱。脾在志为思，思考、思虑等正常心理活动，皆依赖于脾之健运，化生血液，濡养心肝，若脾胃虚弱，气血失源，心、肝失濡，则思虑异常，发为郁证[16]。肺者，气之本，魄之处，肺病则魄弱，则神志有异[17]。本病患者主要症状多为情绪低落、悲观消极，黄教授认为此乃肺气受损，肺病则魄弱所致。肺在志为悲，故患者神志异常以情绪低落、悲观消极为主；而悲忧过度，又可损伤肺精肺气，肺气大伤，气血输布异常，脏腑失濡，则抑郁更甚。正如 《素问·至真要大论》所云：“诸气膹郁，皆属于肺。”因此黄教授治疗此病注重平补肺脾，益气为要，两脏之气得补，方能运化有源，输布有序，气血得复，气机调达，抑郁自舒。临证喜以黄芪、党参、白术三药合用为底。黄芪甘温之品，入肺脾两经，善补诸虚、益元气、壮脾胃，补气扶阳，走而不守；党参归肺脾两经，味甘性平，善补五脏之气，补脾养胃为重，补气养阴，守而不走[18]。两药伍用，阴阳兼顾，一守一走，相须为用，尤善补肺脾之气。白术味甘性苦温，入脾胃经，味甘能补，助黄芪、党参补益肺脾，又以苦温之性，健脾燥湿，助脾运化，使黄芪、党参补而不滞。黄芪补肺气，党参益脾气，白术健脾气，三药合用，肺脾并治，中焦得健，正气得补，故黄教授主张平补肺脾之法以黄芪、党参、白术三药为底。现代药理学研究亦证明，黄芪、白术具有显著抗抑郁作用，合用效果更佳[19-20]。若遇气虚甚者，黄教授喜加桂枝、干姜、甘草三药温补肺脾，少火生气。《本草经解》曾描述桂枝：“中者脾也，辛温则畅达肝气，而脾经受益，所以补中。益气者肺主气，肺温则真气流通而受益也。”[21]《景岳全书·本草正》云：“干姜，味辛微苦，性温热。生者能散寒发汗，熟者能温中调脾。善通神明……”[22]黄教授融贯古今，常用桂枝配以干姜，既可畅达肝肺之气，通达神明，又可少火生气，补益中气。干姜、桂枝多辛热之品，其性温散，易耗散元气，故佐以甘草，甘润之品，去性存用，方可温补肺脾，调理中焦气机。桂枝、干姜用量不宜过大，黄教授临证桂枝常用2～3g、干姜1～2g、生甘草5g。

2.2 肝气郁结、癌毒蕴积，拟柔木解郁、解毒抑癌 黄教授认为本病发病，虽本为脾胃虚弱，但癌毒气郁贯穿本病的始终。患者素有情志不遂，郁怒良久，肝气郁滞，痰浊瘀毒蕴为癌毒，日久成积，因郁致病，终为肝癌；后又因癌毒成积踞于肝脏，亦使肝气难以疏泄，加之因病致郁，常因担忧自身病情，情志抑结，气郁更甚。对于本病治疗既要平补肺脾，也需柔木解郁、解毒抑癌。因本病患者体质较为虚弱，且癌毒蕴积、肝阴亏虚，故黄教授临证不喜柴胡、黄芩泄气疏肝之品，恐其竭伤肝阴，根据多年临证经验，喜用五花和缓柔肝。五花由梅花、玫瑰花、代代花、佛手花、旋覆花组成，花朵入药，轻灵清化，性味平和[23]。梅花、玫瑰花、代代花、佛手花质轻气香，柔肝解郁，和而不猛，理气而不辛燥，柔肝而不伤肝阴[24]；旋覆花一花独降，降气平肝，化痰散结。五花合用，柔肝理气，升中有降，以升清透郁为要。另外对此类患者，黄教授临证非常重视心理治疗，常耐心积极沟通，鼓励患者，缓解其抑郁、不安情绪，增强其治疗信心，此亦是柔木解郁之法的重要环节。

解毒抑癌之法，黄教授主张活血解毒。多年临证，尤崇八月札、郁金二药合用，认为二药皆擅解肝癌之毒[25]。八月札长于入肝经气分，郁金善于入肝经血分，二药相须为伍，一气一血，气血同治，解毒抑癌更佳。现代医学研究也证实，八月札和郁金都富含多种抗癌活性成分，可通过调节免疫、诱导肿瘤细胞凋亡及抗炎等多种途径，显著抑制肝癌细胞生长[26-27]。

2.3 诸邪内生、症状繁多，拟谨守病机、兼顾他证《古今医统大全》曰：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”[28]本病患者一般病程较长，病势缠绵，因郁致病，又因病致郁，肝郁脾虚导致体内气血津液输布异常，痰浊瘀血癌毒互相交织，故临床症状复杂多变。黄教授临证指出，痰饮瘀血之邪既是本病重要病理产物，也是发病因素，应根据患者症状、体征等兼顾用药，灵活化裁，谨防其再次致病。临证若遇痰浊较重者，可加以茯苓、米仁、陈皮等健脾化痰之药；若瘀血较重者，加川芎、丹参等祛瘀不伤正气之品。本病虽症状错综复杂，但在遣方用药上只需谨守肝郁脾虚这一核心病机，治以平补肺脾、柔木解郁、解毒抑癌之法，兼顾他证，灵活用药，使肺脾之气强盛，肝木之气得疏，痰浊瘀毒之邪自去，诸症自然得解。

3 验案举隅

郑某，女，65岁，2019年4月22日初诊。2013年患者体检发现肝内小结节，大小约1cm，于浙一医院行肝癌根治术，术后病理检查提示：肝细胞肝癌，切缘阴性。2015年因甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平升高，行肝脏磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）增强提示：肝S8段小肝癌考虑。2015年7月10日于外院全麻下行肝肿瘤射频消融术，术后定期复查，病情稳定。1年半前患者多次复查，提示AFP水平呈进行性升高，行上腹部MRI增强提示左肝内侧段小结节影。排除禁忌证后，2019年1月9日于外院再行肿瘤射频消融术。2019年2月至3月多次复查，AFP水平始终高于60ng·mL-1；肝功能无明显异常；乙肝三系：乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性。3月18日行肝脏增强MRI示：肝脏术后及射频消融术后改变；肝S7～8段交界处病灶目前无存活现象；肝S4段病灶旁结节灶，转移灶考虑，较前片（2020年1月7日）相仿，建议定期复查；肝S7～8段交界处另一小结节灶，强化不明显，建议密切随访；肝硬化、脾大，少量腹水；胆囊结石；右肾囊肿。考虑肿瘤复发，建议其再次行肿瘤射频消融术。患者因自觉不良反应大且肿瘤多次复发，治疗效果不佳，情绪低落，拒绝治疗。后自觉诸身不适，为求中药治疗，于2019年4月22日至黄教授门诊就诊。四诊见：情绪低落，喜叹息，乏力明显，心烦，入寐困难，胸胁不适，纳差，口苦明显，小便无殊，大便溏，舌暗红，苔偏腻，脉弦细。四诊合参，辨病属肝癌，辨证属肝郁脾虚，治以平补肺脾、柔木解郁、解毒抑癌，以自拟五花汤为基础方加减：黄芪30g，炒党参、炒白术、八月札、白芍、茯神各15g，梅花、玫瑰花、代代花、佛手花、旋覆花、郁金各10g，合欢皮20g，干姜2g，生甘草5g。共14剂，每次水煎至200mL，一日2次，早晚分服。

2019年5月6日二诊。服上药后自诉胸胁不适消失，乏力好转，口苦改善，心情略舒畅，心烦易怒好转，二便无殊，但仍入寐困难，胃纳仍欠佳，舌脉同前。予上方去干姜，加酸枣仁15g、丹参15g、半枝莲15g、生麦芽30g、木香3g。续服14剂。煎服法同前。

2019年5月20日三诊。患者自觉情绪恢复正常，心情较为舒畅，与医生交谈偶有笑容，入寐较前好转，胃纳一般，二便无殊，舌暗，苔薄白，脉弦细。效不更方，嘱其守方，续服14剂。煎服法同前。

2019年6月3日复诊。自诉不适症状明显好转，偶感心烦，然症状轻微，二便无殊，胃纳可，眠安，诸症皆消。复诊期间多次复查，肝区病灶较前稍增大，AFP40.61ng·mL-1，考虑癌毒过重，黄教授与患者积极沟通，详细分析利弊，消除其不安，鼓励其应立即接受射频消融治疗，中西结合治疗效果更佳。患者欣然接受，于2019年6月10日外院行肝射频消融术。后定期门诊复诊，仍以上方加减服用，患者目前依旧健在，自觉身体、心理状况可，病情稳定，生活如常。

按：本案患者老年女性，素体虚弱，精气虚衰，加之癌毒长期蕴积于肝脏，阻滞气机，又经多次肝射频消融术之金刃之伤，正气大亏；后又因癌毒力盛，致病灶转移，患者抑郁加重，思虑繁多，肝郁脾虚更甚，故症见情绪低落、喜叹息、乏力、纳差、口苦、便溏等，治以平补肺脾、柔木解郁、解毒抑癌之法。自拟五花汤是黄教授经长期临床实践总结的经验方，方中以黄芪、党参、白术平补肺脾，培土以治其本；梅花、玫瑰花、代代花、佛手花、旋覆花五花柔肝解郁；八月札、郁金柔木解毒抑癌以治其标。兼顾他证，方中另加合欢皮、茯神解郁养心安神，干姜、甘草辛甘化阳、温补脾胃，考虑患者多次行射频消融治疗，肝脏受损，癌毒较重，故加白芍护肝解毒抑癌。二诊患者服药后，肺脾得补，肝气得疏，癌毒稍散，故胸胁不适、乏力、口苦等症状好转明显，因无便溏故去干姜，以防其久用，伤及肝阴。患者仍有纳差、入寐困难，故予木香、生麦芽醒脾开胃，酸枣仁、丹参养心安神，复查肿瘤标记物仍偏高，考虑抑癌解毒之力不足，故加半枝莲。三诊诸症好转，嘱其续服上方，巩固疗效。本案自拟五花之汤，标本兼治，方证得对，故患者不适症状缓解明显，抑郁状态消除，抗癌信心增强，接受系统治疗意愿明显提高，故而至今健在，生活如常，看似平凡，实则化繁为简，寓意深入。

4 结语

直到目前，西医治疗肝癌相关抑郁状态仍缺乏安全有效手段，随着其发病率的不断增高，越来越多的患者求治于中医中药，因此总结名老中医治疗经验、提高临床疗效是必要而迫切的。本文总结了黄挺教授治疗肝癌相关抑郁状态的特色经验，其主张本病的基本病机为“肺脾气虚为本”“癌毒气郁为标”，脾虚肝郁是病机核心，治疗上以平补肺脾、柔木解郁、解毒抑癌为基本治法。根据多年临证经验，总结自拟五花汤，临证灵活化裁，兼顾他证，疗效显著；同时重视对患者进行心理治疗，增强其抗癌信心，有助于后续治疗。黄教授治疗本病的经验充分彰显了中医药治疗的优势，值得临床借鉴学习。