辛凯旋教授治疗原发性肝癌经验撷英

王效红 孙丽霞 辛凯旋 肖倩倩

1.南京中医药大学附属医院 南京 210029 2.山东省立第三医院

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是指原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤，以肝细胞性肝癌多见，是全球第六大常见癌症，也是导致癌症患者死亡的第二大原因[1]，尽管西医治疗本病已取得较大进展，但部分患者因肝癌进展至中晚期，治疗效果并不理想。中医药疗法秉承整体观念与辨证施治相结合的理念，在减轻患者放化疗，手术后不良反应、改善患者生存质量、延长生存期等方面具有其独特的优势[2]。

辛凯旋教授是山东省立第三医院中医科主任医师，从事中医临床近50年，擅长用中医药治疗内科各类疑难杂症，治疗肿瘤经验丰富，尤其在肝癌的治疗方面经验独到，辛老整体把握肝癌病机，提出了扶正祛邪的治疗原则，重视扶正，同时不忘祛邪，在消散癌肿、延缓疾病进展方面取得较好临床疗效，现介绍其经验如下。

1 病因病机

虽然中医古籍中并无“肝癌”病名的明确记载，但后世医家多根据其临床表现将其归属于 “肝积”“臌胀”“积聚”“癥瘕”等病证范畴。辛老认为肝癌发病为正虚、邪实共同作用的结果，正虚责之肝脾肾，或为脾肾不足，或为肝肾亏虚，正邪交争，正不胜邪，气滞、湿热、瘀毒进一步耗损正气，发为本病。

1.1 正气不足为肝癌发病的基础 辛老认为正气不足为肝癌发病的前提，常引《素问·评热病论》中“邪之所凑，其气必虚”的说法，提出正虚分为表虚与里虚，即形亏损与精不足，形亏损者多表现为气虚、阳虚，精不足者多责之阴亏、血虚。肝癌患者正气亏虚，无力抗邪，感染邪毒之后，邪毒内陷，导致脏腑功能失调，气机受阻，血行不畅，进一步耗伤正气，瘀毒互结，日久形成癥积。

正虚多表现为两脏及多脏同病，以脾肾亏虚、肝肾阴虚为主。脾胃为后天之本，气血生化之源，《素问·经脉别论篇》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾胃功能正常发挥，机体才能得到水谷精微之充养，正气充足，方能抗邪有力。肾为水火之脏，主藏精而育元阴元阳，肝癌患者脾气不足，不能濡养肾脏，导致肾气亏虚，脏腑气化功能失职。肝主藏血，肝血之化生有赖肾精之资助，且肾为肝之母，肾气不足，易母病及子，日久子母同病，最终表现为肝肾亏虚。

1.2 气滞湿热瘀毒为主要病理因素 辛老认为肝癌发病与气滞、湿热、瘀毒等病理因素密切相关。肝气郁滞是肝癌发病的始动环节，《灵枢·百病始生》言：“若内伤于忧怒则气上逆，气上逆则六输不通，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，则积皆成矣。”肝癌患者忧思恼怒，情志不畅，肝失调达，疏泄失职，气血运行不畅，津液不化，交结阻滞，日久形成癥积。湿热之邪困阻中焦是肝癌发病的关键环节。脾主运化，喜燥恶湿，胃为阳土，热盛则伤胃。肝癌患者或因外感湿热，或因气滞日久，或因饮食不节损伤脾胃，导致脾胃升降失职，不能运化水湿，酿生湿热。土壅则木郁，湿热之邪不化，熏蒸肝胆，肝胆疏泄失职，胆汁泛溢失常，可表现为黄疸。黄疸日久，肝脾功能失常，导致鼓胀、积聚的产生。瘀毒阻滞为肝癌重要病理因素。肝癌患者因肝气郁滞，无以推动血液正常运行，血行不畅，瘀血内生，表现为“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑”等血瘀之象。瘀血阻滞，血不循经，可表现为出血，如蜘蛛痣、肝掌等。肝癌之毒邪既可外受，又有内生。在外之毒或因四时不正之气入侵肝脏，正如《素问·五常政大论》云“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”，或因感受肝炎病毒等“疫疠之气”，或因有毒之食品、药品损伤肝脏；在内因脏腑功能紊乱、阴阳气血失调的基础上，气滞、湿热、瘀血等病理因素郁结壅塞，酿生癌毒。

1.3 “阳化气”不足、“阴成形”太过是肝癌形成的关键 《素问·阴阳应象大论》：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”提出“阴成形，阳化气”观点。辛老认为“阳化气”功能正常是机体完成正常生理活动的基础，“阴成形”太过是癌肿形成的关键。

“阳”具有温热、上升、光明的特点，气属阳，“阳”可理解为正气，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”强调阳气似自然界之太阳，为万物生长提供能量，阳主动而散，促进万物气化。于人体而言，阳气充足，方能推动气血正常运行，脏腑功能才能正常发挥。若“阳化气”不及则温煦及推动无力，脏腑功能下降，津液不能正常输布和排泄，血液不能正常运行，表现为湿、瘀、毒等阴邪在体内停聚，日久形成癌肿。辛老提出肝癌形成是“阳化气”不足导致“阴成形”太过的结果。

“阴”具有寒凉、沉降、收敛的特点，痰饮、瘀血、湿毒均属于“阴”。“阴成形”是指阴气、阴邪滋生聚集太过易形成包块、结节、岩等有形之肿物。肝积之病，是“阴成形”太过，湿、瘀、毒等阴邪凝滞而成，其病位固定，正如《难经·五十五难》曰：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部……”[3]47《灵枢·百病始生》云：“积之所生，得寒乃生，厥乃成积也。”此外，“阴成形”太过亦阻碍阳气正常运行，二者互为因果，最终导致癌肿。

2 辨治经验

2.1 健运脾胃，补益肝肾 辛老认为正气亏虚，“阳化气”功能不足是肝癌形成的关键。正虚一方面表现为脾气不足，肝脾为五行相克关系，因此肝癌的治疗需重视健运脾胃，《金匮要略·脏腑经络经脉证治第一》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪……”肝癌患者因酒食不节损伤脾胃，脾胃虚弱，土虚而木乘，脾胃不得运化水谷精微以濡养全身，常表现为纳呆、消瘦等。辛老在临床上重视调补脾胃，多以香砂六君子汤为基础方，本方由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁八味中药组成，可益气健脾、行气化痰，正如李东垣[4]《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中云：“内伤脾胃，乃伤其气……伤内为不足，不足者补之。”脾气健运，方能“化气”以助驱邪。对于各种兼症，应在辨证的基础上随症加减，伴呕吐者，加半夏、生姜温胃降逆止呕；伴呃逆、嗳气者，加枳实、旋覆花、代赭石降逆止呃，同时多加用炒麦芽、六神曲等健脾助运。

脾气亏虚，母病及子，最终导致脾肾两虚，辛老提出健脾不忘补肾，临床多在香砂六君子汤基础上合用六味地黄丸。肾阴虚明显，临床表现为潮热盗汗、五心烦热、口渴喜冷饮者，多加用生地、枸杞子、女贞子、墨旱莲等以补肾阴；肾阳虚明显，临床表现为畏寒肢冷、腰膝酸软者，临床多加用仙灵脾、补骨脂等温补肾阳。

此外，肝体阴而用阳，“体阴”是指肝藏血的功能。肝藏血，肾藏精，精血同源于水谷精微，肝癌患者因脾胃虚弱，无以运化水谷精微，肝肾失其濡养，可表现为腰酸胁痛、头晕耳鸣、双目干涩等肝肾阴虚之象，辛老临床上多用一贯煎为基础方加减。肝癌患者久病耗气伤阴，营血生化乏源，肝血不足，表现为面部、眼睑、唇舌淡白，脉细无力等血虚症状者，可合用四物汤补养肝血。通过健运脾气、补益肝肾，扶正以助驱邪，从而延缓病情进展，提高患者生活质量。

2.2 理气解郁，活血化瘀 辛老提出肝癌患者首先需重视理气解郁。肝为将军之官，主疏泄而调畅气机。肝癌患者因久病情志不畅，肝气郁滞，肝失疏泄，影响气之升降出入，导致脏腑功能受损，进而形成痰浊、瘀血、水饮等一系列病理产物。气是人体生命活动的根本，正如《素问·微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。”辛老多用柴胡疏肝散及四逆散为基础方加减行气解郁、调理气机，常用药有柴胡、白芍、香附、陈皮、青皮、麸炒枳壳等。《神农本草经百种录》言柴胡“主心腹、肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”[3]134，为调理气机第一要药。现代药理研究表明，柴胡的主要成分柴胡皂苷，具有抗病毒、抗惊厥、抗癫痫、解热抗炎等功效，同时可降低肝癌患者转氨酶水平，保护肝功能[5]。同时，肝为刚脏，肝阳易亢，肝风易动，行气疏肝的同时常配伍白芍、甘草等柔肝养阴，缓急止痛，以柔克刚，以防行气太过而劫伤肝阴。《神农本草经百种录》言白芍“主邪气腹痛……止痛，利小便，益气”[3]148，对于癌性疼痛疗效颇佳。

其次，需重视活血化瘀。《医林改错》言：“肚腹结块者，必有形之血。”[6]辛老临床上常根据具体病机灵活选用活血之品，气为血之帅，因气虚导致血瘀者，多以当归补血汤、补阳还五汤为基础方加减，常用药物有川芎、乳香、没药、当归、黄芪、桃仁、红花、地龙等；因血虚导致血瘀者，多以四物汤为基础方加减，常用生地、赤芍、当归、丹参等。现代药理研究表明，部分活血中药具有抗肿瘤之效，如活血行气药川芎，其有效成分川芎嗪（tetramethylpyrazine，TMP）可抑制多种恶性肿瘤的转移[7]。在肝癌的治疗方面，TMP可下调肝癌细胞钙激活中性蛋白酶-2（calpain-2）和黏着斑激酶（focal adhesion kinase，FAK）的活性，从而抑制肝癌细胞的迁移与侵袭[8-9]。但需注意，肝癌患者活血不可太过，慎用破血之品，以防损伤肝络，导致出血。

2.3 清利湿热，畅利三焦 肝癌患者多因气郁、气滞影响脾胃功能，加之饮食不节，导致体内湿邪困阻，湿邪日久化热，湿热之邪影响气血运行，进而导致痰湿、瘀血等病理产物形成，交结不解，聚为癌毒，故清利三焦湿热是肝癌治疗的关键环节之一，可截断病程，防止疾病进一步进展。

辛老在临床上多根据湿邪、热邪停聚的不同部位采用不同清化湿热之品。湿困上焦，清阳不升，头身困重者适当选用祛风之品，如钩藤、薄荷、菊花等，因势利导，疏肝宣气化湿；中焦脾气亏虚兼湿邪停滞者，多用苍术、白术、茯苓、薏苡仁等健脾化湿；中焦肝胆湿热明显，表现为胁肋不适、面目皮肤发黄者，选用茵陈、栀子、大黄、金钱草、虎杖等清热利湿退黄；湿热弥漫三焦者，多用黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、栀子等清利三焦。通过清利三焦湿热，使气血运行通畅，达到延缓肝癌进展的目的。

2.4 清热解毒，以毒攻毒 肝癌为本虚标实的病症，“邪气盛则实”。肝癌患者因正气亏虚，邪气内聚，气血运行不畅，湿热之邪交结不解，日久蕴而化毒。辛老在治疗肝癌时强调清热解毒需贯穿于扶正之中，二者兼顾，并驾齐驱。临证时根据患者毒邪轻重、所处的不同层次采用不同的清热解毒药。

具体言之，对于毒邪尚在肌表或入里较浅者，辛老常用花草类清热解毒药，如蒲公英、金银花、连翘、龙胆草、白花蛇舌草、半枝莲等，盖东方生木，应于肝，通于春，同声相应，同气相求，花草类中药轻清轻灵，能入肝络以清除毒邪，从而恢复肝之疏泄之职，令其条达；对于毒邪入里较甚，邪毒内盛，严重影响脏腑功能者，需重剂起沉疴，除采用花草类清热解毒药从皮毛宣散毒邪之外，辛老会在丸剂中稍佐虫类药，以毒攻毒。虫类药飞灵走窜，药专力宏，能搜剔经络，搜风解毒，又能荡涤凝瘀败血，在肝癌及其他肿瘤治疗中有独特优势。辛老治疗肝癌时常用水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蚕等，《神农本草经》云水蛭“主逐恶血，瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”[3]152，可见其效。在应用此类药物时需注意评估患者正邪之势，灵活调整药量，达到抗癌解毒而不伤正气的治疗效果。

3 剂型特色

辛老治疗肝癌时善用丸剂配合汤剂。丸剂历史悠久，先秦时期方书《五十二病方》中便有记载，东汉张仲景《伤寒杂病论》记载了多首丸剂，如麻子仁丸、大陷胸丸、抵当丸、桂枝茯苓丸、理中丸等，将丸剂的应用传而广之。辛老继承古籍丸剂精粹理念，同时结合现代先进工艺，根据肝癌病因病机为患者配置特色丸剂，采用超微破壁粉碎技术将药物粉碎，最后蜜制成形，保证绝大部分中药饮片的细胞壁破碎，保留和提取逸出的细胞内容物，有助于人体吸收其大分子形式的有效成分[10]。辛老指出丸剂之剂型有如下优势：一者“丸者，缓也”，丸剂与汤剂相比吸收缓慢，肝癌患者病久正气亏虚，加之气滞、湿热、瘀毒多种病理因素交结，治疗非一日之功，丸剂以其缓图之功逐渐改善肝癌患者体质；二者肝癌患者阴毒之邪凝聚，治疗时常应用清热解毒、以毒攻毒之品，此类药物药性迅猛，部分患者恐无力耐受，丸剂可使部分有毒之品的药性缓缓在体内释放，达到减毒而治病之效。辛老常嘱患者病程中坚持服用丸剂，并在此基础上根据患者具体病情为其开具汤剂。汤剂则是在辨明疾病所处阶段、当前证型的基础上组方而成，具有短时针对性，“汤者荡也”，药专力宏，取效迅捷，可达到急则治标，截断病程之效。丸剂与汤剂配合应用，长短相和，使正胜邪去，邪去正安。

4 病案举例

患者李某，男，55岁，2018年8月1日初诊。主诉：上腹部疼痛伴食欲不振1个月余。患者2018年7月26日就诊于当地某三甲医院，查上腹部电子机算机断层扫描（computerized tomography，CT）： 肝左叶体积增大，可见一类圆形软组织密度影凸向肝外，大小：7.8cm×7.9cm，符合肝左叶肝癌并发肝内浸润，门静脉左支瘤栓形成，胆囊炎，脂肪肝。生化示：谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）28.1U·L-1，谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）79.6U·L-1，谷草/谷丙2.83，转肽酶（gamma glutamyl transpeptidase，GGT）276.3U·L-1，总胆红素（total bilirubin，TBIL）47.2mmol·L-1，直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）13.4μmol·L-1，间接胆红素（indirect bilirubin，IBIL）33.8μmol·L-1，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）0.77mmol·L-1。既往有乙型病毒性肝炎病史20余年，饮酒史20余年。诊断为：1.肝左叶肝癌；2.门静脉左支癌栓；3.胆囊炎；4.脂肪肝。至肿瘤科就诊，无法化疗，故至辛老门诊寻求中医药诊治。刻诊：食欲不振，乏力，情绪急躁，感上腹部疼痛，无反酸烧心，无恶心呕吐，无黄疸，夜寐难安，大便质软成形，日行1次，小便正常。舌质红，苔黄厚腻中有细裂纹，脉弦细。中医辨病为肝积，病机关键为肝郁脾虚、湿热中阻，治以疏肝健脾、清利湿热为主，方以香砂六君子汤合四逆散加减，处方：党参10g，茯苓15g，炒白术15g，砂仁10g，清半夏10g，柴胡10，白芍10g，炒枳实10g，干姜10g，黄芩10g，黄柏5g，黄连10g，吴茱萸5g，瓦楞子30g，乌贼骨30g，鸡内金15g，生麦芽15g，龙胆草10g，莲子心10g。共6剂，水煎服，早晚分服。

另配丸剂，结合肝癌总病机，固本培元，标本兼治，以健脾补肾、解毒利湿、平肝息风、活血通络为治则，处方：生地黄30g，丹皮20g，山萸肉15g，茯苓30g，山药30g，炒泽泻15g，黄柏20g，苍术20g，黄芩15g，栀子10g，金银花30g，连翘30g，莲子心10g，黄连10g，龙胆草10g，白术15g，白茅根30g，薏苡仁30g，竹茹10g，钩藤30g，薄荷10g，菊花10g，黄芪10g，当归10g，炒桃仁10g，红花10g，地龙10g，丹参15g，瓜蒌15g，薤白15g，龙骨30g，牡蛎30g，乳香10g，没药10g，全蝎10g，蜈蚣2g，重楼15g，六神曲30g，麦芽30g，半边莲10g，半枝莲10g，白花蛇舌草15g。2剂水丸，2次/日，早晚各6g。

2018年8月6日二诊。患者药后上腹部疼痛减轻，食欲好转。刻诊：咳嗽痰粘，色黄量多易咯，口苦，夜寐安，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦数。此为痰热郁肺，当宣肺解毒、清热化痰以治其标，方以麻杏石甘汤合三子养亲汤加减。处方：炙麻黄5g，杏仁10g，石膏30g，白芥子5g，炒紫苏子10g，白芷10g，细辛10g，薄荷10g，荆芥10g，炒莱菔子10g，蝉衣10g，僵蚕10g，生地10g，玄参10g，麦冬10g，金银花10g，连翘10g，射干10g，蚤休10g，浙贝母10g，桔梗10g，葶苈子10g，白茅根30g，鱼腥草30g，生姜10g。共6剂，水煎服，早晚分服，继服水丸。

2018年8月14日三诊。患者服药后咳嗽好转，纳寐可，二便调，舌质红，苔薄黄，脉弦。治疗同前，在二诊方基础上加白花蛇舌草10g，加强抗病毒之效。共12剂，水煎服，早晚各一次，继服水丸。

2018年8年27日四诊。患者服药后上腹部不适好转，咳嗽减轻，2018年8月23日复查生化示：ALT 72.4U·L-1，AST 155.1U·L-1，AST/ALT 2.14，GGT 206.6 U·L-1，HDL 0.77mmoL·L-1。肝穿刺活检符合肝细胞肝癌，免疫组化：甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）阳性、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3，GPC-3）部分阳性、CD34阳性、细胞增殖指数Ki-67阳性率20%。刻诊：稍感乏力，饮食可，睡眠正常，二便正常，舌质红，苔黄腻，脉弦。处方丸剂同首诊，汤剂续服三诊方。

2018年9月4日五诊。药后患者上腹部疼痛好转。刻诊：咳嗽，干咳少痰，痰中无血丝，舌质红，苔少，脉弦细。此为木火刑金，肺气上逆而咳，遂以润肺清热、化痰止咳治疗，方取百合固金汤加减。处方：生地10g，百合15g，玄参10g，麦冬10g，北沙参10g，白芍10g，当归10g，浙贝母10g，桔梗10g，白前10g，杏仁10g，五味子5g，芦根10g，白茅根10g，瓜蒌皮10g，石膏15g，白芥子3g，葶苈子6g，地龙10g，白花蛇舌草15g。共6剂，水煎服，早晚分服，继服水丸。

2018年9月11日六诊。患者诉药后咳嗽不显。刻诊：劳累后自觉食欲不振，上腹部不适偶作，夜寐尚可，舌质红，苔薄黄，脉弦细，继予健运脾胃之法治疗，处方以香砂六君子汤为主方加减。处方：党参30g，白术30g，茯苓30g，山药30g，姜半夏10g，青皮15g，砂仁5g，黄芪10g，干姜5g，生地10g，麦冬3g，玉竹10g，石斛10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，神曲15g，炒莱菔子15g。共6剂，水煎服，早晚分服，继服水丸。

此后在2018年9月11日汤剂方基础上随症加减，前后服用50余剂，同时服用水丸，病情控制较理想。2018年11月26日复查上腹部CT示：肝左叶肝癌缩小至3.2cm×3.5cm，门静脉左支瘤栓形成，胆囊炎，脂肪肝。生化示：ALT 28.8U·L-1，AST 100.3U·L-1，AST/ALT 3.48，GGT 441.6U·L-1，TBIL 65.6μmol·L-1，DBIL 19.3μmol·L-1，IBIL 46.3μmol·L-1。患者此后继服汤剂、水丸调理，2019年6月26日复查上腹部CT示：肝左叶肝癌缩小至2.4cm×3.2cm，门静脉左支未见显示，胆囊炎。经治疗，患者肝左叶瘤体较初诊时明显缩小，门静脉癌栓未见，症状改善，目前该患者仍健在，继服方药调理。

按语：本例患者PHC合并门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）诊断明确，因无法进行化疗，故至辛老处寻求中医药诊治。患者初诊时为食欲不振、上腹部不适所苦，结合舌脉，辨证总属脾虚湿热证，故辛老以汤剂疏肝健脾、清利湿热治疗。方中党参、茯苓、白术、砂仁理气健脾；半夏辛温散结除痞，干姜辛热以温中，黄芩、黄柏苦寒泄热开痞，取半夏泻心之寒热互用、苦辛并进以斡旋中焦；以黄连、吴茱萸、瓦楞子、乌贼骨温胃制酸止痛，取“先安未受邪之地”之义；柴胡、白芍、枳实条达肝气；莲子心、龙胆草等清心泄热以安神。处方遣药以甘温补中、甘寒泻火，苦辛并进，使土安而肝和。二诊时，患者食欲好转，咳嗽痰粘，色黄量多，口苦。辛老转以宣肺解毒、清热化痰，方以麻杏石甘汤合三子养亲汤加减。此后，患者一直规律服用丸剂，并根据具体证候，灵活变通。患者末次复查上腹部CT示肝左叶肝癌缩小至2.4cm×3.2cm，门静脉左支未见，治疗效果较理想。现已随访一年八个月，患者病情稳定，继续服药调理中。

5 结语

PHC是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，常起病隐匿，预后不良。PVTT是中晚期PHC患者最常见的并发症之一，合并PVTT的患者已无手术指征，病情进展更加迅速，严重影响患者生存期[11]。对于此类患者，中医药干预可发挥独特优势。辛老认为，正气不足是肝癌发病的基础，气滞、湿热、瘀毒是主要病理因素，治疗当以扶正祛邪为纲，临床常以香砂六君子汤及六味地黄丸为基础方健运脾胃、补益肝肾以扶正；同时重视及早祛除病理因素，以柴胡舒肝散为基础方理气解郁、调畅肝气；根据湿热之邪所处三焦之异灵活选用清利之品清利湿热、畅利三焦；采用药性平和之品活血化瘀；善用虫类药以毒攻毒等。剂型方面采用丸剂配合汤剂，根据病情灵活化裁用药，长短相和，以期助“阳化气”，阻“阴成形”，消散癌肿。