复旦大学附属妇产科医院执行《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》前后住院患者抗菌药物应用对比分析Δ

金 经，汤 静

(复旦大学附属妇产科医院药学部，上海 200011)

为进一步规范抗菌药物的临床应用，原国家卫生计生委办公室等部门于2015年对2004年印发的《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号，以下简称“老版指导原则”)[1]进行修订，颁布了《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号，以下简称“新版指导原则”)[2]，对抗菌药物在围术期预防性应用方面做出了一系列调整。为了解复旦大学附属妇产科医院(以下简称“我院”)在“新版指导原则”执行前后抗菌药物的应用情况，本研究对我院出院患者的抗菌药物使用信息进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于“新版指导原则”执行前(2013—2015年)和执行后(2016—2018年)我院住院患者抗菌药物应用的整体数据。通过医院信息系统，调阅全院各病房“新版指导原则”执行前(2015年1—4月)和执行后(2016年1—4月)住院患者抗菌药物使用情况，分析数据，发现“新版指导原则”执行前后妇科及产科病房的抗菌药物使用率和抗菌药物使用强度(antibiotics use density，AUD)均有较大程度改善，进一步调阅上述2个病房住院患者病历，分析其围术期预防用药变化。

1.2 方法

设计统一的调查表格，回顾性分析“新版指导原则”执行前(2013—2015年)、执行后(2016—2018年)我院住院患者抗菌药物使用情况；分别随机抽查“新版指导原则”执行前(2015年1—4月)、执行后(2016年1—4月)妇科和产科病房围术期预防性使用抗菌药物的住院患者病历，每个月抽查30份，共480份，重点关注患者基本资料、手术类型、围术期抗菌药物预防性使用情况、术后切口愈合情况和术后体温及血象等[3-4]。AUD=用药频度(defined daily dose system，DDDs)×100/[同期出院患者人数×同期患者平均住院时间(d)]。

1.3 干预整改

“新版指导原则”颁布后，临床药师在全院内组织相关讲座，对临床医师进行培训；同时，每日入驻重点病房审核抗菌药物医嘱，积极与医师沟通交流，整改不合理医嘱；每月点评出院患者抗菌药物使用情况，并将结果在医院自动办公信息系统上进行公示，由绩效办对临床医师进行奖惩。

1.4 评价指标

抗菌药物整体应用情况评价指标：住院患者抗菌药物使用率、AUD、Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率。妇科和产科病房围术期预防性应用抗菌药物评价指标：围术期抗菌药物品种选择合理率、首剂预防性给药时间、用法与用量及预防性用药疗程规范性等。

1.5 统计学方法

通过Excel软件建立数据库，比较“新版指导原则”执行前后抗菌药物应用的数据。采用SPSS 19.0统计学处理数据，计数资料采用率(%)表示，进行χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 “新版指导原则”执行前后我院住院患者抗菌药物使用率、AUD及Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用情况

“新版指导原则”执行后(2016—2018年)，我院住院患者抗菌药物使用率由执行前(2013—2015年) 的45.29%降至35.34%，AUD由36.88 DDDs/(100人·d)降至32.55 DDDs/(100人·d)，Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率由16.91%降至10.69%。同时，对比2015年1—4月与2016年1—4月的数据发现，我院住院患者抗菌药物使用率由44.59%降至42.67%，AUD由38.41 DDDs/(100人·d)降至34.61 DDDs/(100人·d)，Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率由15.87%降至12.71%。

2.2 “新版指导原则”执行前后我院妇科和产科病房住院患者抗菌药物使用率、AUD及Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用情况

我院以妇科和产科为主，乳腺科、宫颈科及计划生育科等科室使用抗菌药物较少，故单独分析“新版指导原则”执行前后妇科和产科病房抗菌药物使用变化情况。结果显示，“新版指导原则”执行后(2016—2018年)，我院妇科病房住院患者抗菌药物使用率由执行前(2013—2015年)的70.66%降至63.12%，AUD由82.62 DDDs/(100人·d)降至73.06 DDDs/(100人·d)，Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率由24.29%降至19.49%；产科病房住院患者抗菌药物使用率由执行前的73.10%降至66.67%，AUD由26.39 DDDs/(100人·d)降至25.13 DDDs/(100人·d)。

2.3 “新版指导原则”执行前后我院妇科、产科病房围术期预防用药的品种选择

“新版指导原则”执行后(2016年1—4月)，我院产科围术期预防用药中，注射用盐酸头孢替安的使用率由执行前(2015年1—4月)的20.00%明显升至75.00%，注射用头孢拉定的使用率则由78.33%明显降至23.33%，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.4 “新版指导原则”执行前后我院妇科、产科病房围术期首剂预防用药的给药时间

“老版指导原则”中规定，产科剖宫产术首剂预防用药的给药时间为结扎脐带后给药，妇科Ⅰ类切口手术则规定为术前0.5～2 h内给药或麻醉开始时给药；“新版指导原则”将妇科和产科围术期首剂预防用药的给药时间更改为黏膜切开前0.5～1 h内给药或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。本研究结果显示，“新版指导原则”执行前(2015年1—4月)、执行后(2016年1—4月)，我院妇科病房围术期首剂预防用药的给药时间合理率均为98.33%；“新版指导原则”执行前(2015年1—4月)，产科病房围术期首剂预防用药的给药时间均为结扎脐带后给药，而“新版指导原则”执行后(2016年1—4月)，产科病房仍有69.17%的患者在结扎脐带后给药，故进一步分析每月的数据变化，见表2—3。

表1 “新版指导原则”执行前后我院妇科、产科病房围术期预防用药的品种选择Tab 1 Variety selection of prophylactic drug application for gynecological ward and obstetric ward during perioperative period before and after implementation of “New Guiding Principles”

表2 “新版指导原则”执行前后我院妇科、产科病房围术期首剂预防用药的给药时间Tab 2 The first time of prophylactic drug application for gynecological ward and obstetric ward during perioperative period before and after implementation of “New Guiding Principles”

表3 “新版指导原则”执行后产科病房每月围术期首剂预防用药的给药时间Tab 3 The monthly first time of prophylactic drug application for obstetric ward during perioperative period after implementation of “New Guiding Principles”

2.5 “新版指导原则”执行后妇科病房每月围术期预防用药疗程

“老版指导原则”规定，手术时间较短(<2 h)的Ⅰ类切口手术，术前预防性用药1次即可；Ⅱ类切口手术围术期预防用药疗程亦为24 h，必要时可延长至48 h。“新版指导原则”对围术期预防用药疗程的把控更加严格，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类切口手术围术期预防用药疗程均为24 h，Ⅲ类切口手术必要时可延长至48 h。我院产科大部分剖宫产术预防性应用抗菌药物仅使用2剂，“新版指导原则”执行前后变化较小，在此不重点比较。因妇科手术整改后要求从严，“新版指导原则”执行前(2015年1—4月)妇科病房围术期预防用药疗程合理的在执行后(2016年1—4月)均不合理，无可比性，故仅讨论妇科病房整改后每月的变化，见表4。

表4 “新版指导原则”执行后妇科病房每月围术期预防用药疗程Tab 4 Monthly treatment course of prophylactic drug application for gynecological ward during perioperative period after implementation of “New Guiding Principles”

2.6 “新版指导原则”执行前后妇科、产科病房住院患者AUD及感染相关数据

“新版指导原则”执行后(2016年1—4月)，我院妇科和产科病房AUD均有不同程度下降；为比较AUD与院内感染率的相关性，本研究汇总了“新版指导原则”执行前后住院患者感染的相关数据，发现AUD与院内感染率并无明显相关性，见表5。提示控制院内感染率不能完全依赖抗菌药物，严格执行规范的无菌操作及消毒也十分重要[2，5]。

3 讨论

3.1 住院患者抗菌药物使用率、AUD及Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用情况

对比分析“新版指导原则”执行前后全院及2个重点病房抗菌药物整体应用情况可知，“新版指导原则”执行后，住院患者抗菌药物的使用更加规范，住院患者抗菌药物使用率、AUD及Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率均明显降低，但相关的感染指标并未升高。这提示整改前各病房可能存在抗菌药物过度使用的情况，如对于手术预防用药指征的放宽，因手术时间长、创面大而过度延长预防用药疗程等[6-7]。

表5 “新版指导原则”执行前后妇科、产科病房住院患者AUD及感染相关数据Tab 5 AUD and infection-related indices in gynecological ward and obstetric ward before and after implementation of “New Guiding Principles”

3.2 围术期预防用药的品种选择

“新版指导原则”在产科围术期预防用药品种选择方面放宽，以剖宫产术为例，由第1代头孢菌素变为第1、2代头孢菌素±甲硝唑；妇科以子宫切除术等Ⅱ类切口手术为例，2版指导原则均推荐第1、2代头孢菌素，涉及阴道手术加用甲硝唑，“老版指导原则”提及的头孢曲松和头孢噻肟被取消，“新版指导原则”提出可用头霉素类抗菌药物。“新版指导原则”执行前，我院产科病房围术期预防用药品种多选择第1代头孢菌素注射用头孢拉定(78.33%)，对青霉素过敏者会选择注射用克林霉素磷酸酯及注射用磷霉素钠进行预防；“新版指导原则”执行后，产科病房围术期预防用药品种多选择第2代头孢菌素注射用盐酸头孢替安(75.00%)。与第1代头孢菌素相比，第2代头孢菌素虽对革兰阳性菌的作用减弱，但对革兰阴性菌的作用增强，且肾毒性降低，对β-内酰胺酶的稳定性增强，产科医师认为其更有优势。同为第2代头孢菌素，因注射用头孢呋辛钠的常规用法与用量为1次0.75 g，每8 h给药1次(首剂加倍)，而注射用盐酸头孢替安为1次1.0 g，1日2次，给药频次少，故注射用盐酸头孢替安用量大幅增长。“新版指导原则”执行前后，妇科围术期预防用药品种选择无明显变化，可能与临床医师对头霉素类抗菌药物了解较少且已习惯使用注射用盐酸头孢替安联合奥硝唑注射液预防感染有一定关系；同时，因头霉素类抗菌药物对产超广谱β-内酰胺酶的细菌也有一定疗效[8]，故临床药师进行培训时并未重点推荐该类药物作为预防用药。

3.3 围术期首剂预防用药的给药时间

“新版指导原则”中，产科围术期首剂预防用药的给药时间变动较大。“新版指导原则”执行后，我院产科病房按规定在黏膜切开前0.5～1 h内给药的合理率低(30.83%)，但每月数据显示，合理率逐渐改善。查阅病历发现，经临床药师培训，临床医师开具的医嘱大多改为术前0.5～1 h，但麻醉医师仍习惯性在结扎脐带后给药。临床药师就此问题向麻醉科发布“执行和落实《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)的通知”，并加强奖惩，自2016年2月起，产科围术期首剂预防用药的给药时间合理率有明显改善，2016年4月的合理率为96.67%。“新版指导原则”执行前，我院妇科病房围术期首剂预防用药的给药时间一般控制在0.5～1 h，故除个别医师忘记在围术期带药外，执行前后该项指标无明显变化。

3.4 围术期预防用药疗程

产科围术期预防用药常规仅使用2剂，虽然“新版指导原则”中将围术期预防用药疗程缩短为24 h，但对产科无明显影响。因各类切口手术围术期预防用药疗程均缩短，在“新版指导原则”推行的最初一段时间，妇科部分医师考虑患者手术范围大、术后感染风险高，主观认为预防用药疗程需延长，故该项指标合理率偏低；随着临床药师的不断干预，妇科围术期预防用药疗程逐渐规范。

3.5 其他

临床药师执行“新版指导原则”的过程中，不仅使我院围术期预防用药更加规范，也使临床的一些用药习惯得以改善，如术前口服甲硝唑片、硫酸庆大霉素注射液进行肠道准备及术中大量使用甲硝唑注射液冲洗盆腔。在查阅资料并对比我院实际感染情况的基础上[9-12]，前期已写成文章发表[13]。对比2015年1—4月和2016年1—4月的数据发现，甲硝唑片、硫酸庆大霉素注射液的DDDs分别由整改前的224.9、833.67降至183.3、353.67，结合病房感染率，发现上述2药的DDDs与病房感染率并无明显的相关性；甲硝唑注射液的DDDs由整改前的99.67降至67.67，而患者术后切口感染率并无明显变化。分析结果提示，控制院内感染率不能完全依赖抗菌药物，也需要严格执行规范的无菌操作及消毒隔离制度[14-15]。

综上所述，“新版指导原则”在很大程度上降低了围术期抗菌药物预防性使用率和AUD，规范了围术期预防用药的品种选择和用药疗程，起到了规范抗菌药物合理应用的作用。临床药师在临床工作中，更需要结合各病房特点，给出合理有效的建议，进一步加强对临床抗菌药物使用的管控，提高临床合理用药水平，改善医疗质量。