434例基层医疗系统药品不良反应报告分析

丁坤林

(南京大学医院药剂科，江苏 南京 210093)

药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)是指合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关的有害反应。据报道，西方发达国家中1/7的住院患者因ADR增加了住院时间和费用，南非有2.9%的医院死亡病例与药物相关，我国每年发生143万例ADR[1-2]。ADR的发生虽不可避免，但通过对ADR进行汇总及分析，找出其发生的规律及原因，则可有效降低其发生的风险。我国ADR报告的主要来源为医疗系统[3]，而基层医疗系统更是药品使用的密集场所，与患者的关系密切。现通过对南京市鼓楼区基层医疗系统上报的ADR报告进行分析，探索ADR发生的规律及特点，以期为临床安全用药提供参考。

1 资料与方法

收集2017—2018年南京市鼓楼区基层医疗系统上报至国家ADR监测中心的434例ADR报告，对ADR的类型、患者性别及年龄、引发ADR的药物种类、发生ADR的给药途径、ADR累及器官和(或)系统及主要临床表现、报告来源、严重的ADR情况、治疗转归以及患者既往不良反应史等进行统计分析。

2 结果

2.1 ADR的类型分布

434例ADR报告中，一般的ADR 361例(占83.18%)，严重的ADR 4例(占0.92%)，新的、一般的ADR 67例(占15.44%)，新的、严重的ADR 2例(占0.46%)，见表1。

表1 434例ADR的类型分布Tab 1 Distribution of types of 434 ADR cases

2.2 ADR报告来源分布

434例ADR报告中，来源于社区医院等基层医疗机构124例(占28.57%)，来源于药品批发、零售企业310例(占71.43%)，见表2。

表2 434例ADR报告来源分布Tab 2 Sources of ADR reports

2.3 引发ADR的药物种类分布

434例ADR涉及17类药物，抗菌药物致ADR报告所占比例最高，其次分别为呼吸系统用药、外用药，见表3。因治疗呼吸系统感染而使用的抗感染药、止咳化痰药及退热药等占比较重。

表3 引发ADR的药物种类分布Tab 3 Distribution of categories of ADR-inducing drugs

2.4 发生ADR患者的年龄、性别分布

434例ADR报告中，男性患者167例(占38.48%)，女性患者258例(占59.45%)，性别不详9例(占2.07%)；>20～40岁患者最多(185例，占42.63%)，见表4。

表4 不同年龄段发生ADR患者的性别分布Tab 4 Gender distribution of patients with ADR in different age brackets

2.5 发生ADR的给药途径分布

434例ADR共涉及9种给药途径，主要为口服，其次分别为静脉滴注、外用，见表5。

表5 发生ADR的给药途径分布Tab 5 Distribution of route of administration of ADR

2.6 ADR累及器官和(或)系统及主要临床表现

434例ADR共累及11类器官和(或)系统，主要为皮肤及其附件，其次为胃肠道，再次为中枢神经系统，见表6。

表6 ADR累及器官和(或)系统及主要临床表现Tab 6 ADR involved organs and (or) systems and main clinical manifestations

2.7 引发严重的ADR的药品及ADR进程

434例ADR中，共有6例严重的ADR(占1.38%)，见表7。

2.8 发生ADR患者的既往ADR史

434例发生ADR的患者中，153例(占35.25%)无既往ADR史，215例(占49.54%)既往ADR史不详，其余66例(占15.21%)的ADR报告中未提及既往ADR史。

2.9 ADR的治疗转归情况

434例发生ADR的患者中，经过治疗，痊愈166例(占38.25%)，好转251例(占57.83%)，未好转7例(占1.61%)，有后遗症(皮疹)的1例(占0.23%)，不详9例(占2.07%)。

3 讨论

3.1 ADR类型

因药品自身的固有属性，ADR的发生不可避免。本调查结果显示，434例ADR中，一般的ADR最多，但新的、一般的ADR也不容忽视。该现象再次提醒基层医疗系统的医务人员，不能仅依据药品说明书获取ADR信息，也应通过临床经验、阅读专业期刊等多渠道关注ADR信息。

3.2 ADR报告来源

本调查结果显示，2017—2018年基层医疗系统上报ADR报告有较大提升，尤其是零售药店上报的ADR病例数所占比例增长明显，说明南京市鼓楼区基层医疗系统的ADR上报意识在不断增强。但是，报告质量还有待提高。原上报数据中，169例标注为新的ADR，经查阅药品说明书，只有69例为药品说明书中没有提及的ADR，新的、严重的ADR只占15.9%，还达不到世界卫生组织规定的成熟的ADR报告中应至少有30%新的、严重的ADR病例的要求[4]。很多中成药的药品说明书中ADR标注为“无”或“不详”，但在“注意事项”中提到如大便次数增加应减量或向医师咨询，说明可能会造成腹泻的ADR；另外，外用药的药品说明书“注意事项”中提到有烧灼感、瘙痒及红肿时应停止用药，其实就是皮肤过敏的ADR。因此，在上报ADR前应仔细阅读药品说明书。

表7 引发严重的ADR的药品及ADR进程Tab 7 Drug use and ADR process in patients with severe ADR

3.3 引发ADR的药物种类

本调查结果显示，引发ADR病例数所占比例最高的药物为抗菌药物，与《国家药品不良反应监测年度报告(2017年)》的统计结果一致[2]；其次为呼吸系统用药和外用药。上述情况除了与临床上抗菌药物使用频率较高、使用范围较广有关外，还可能与表2中ADR报告来源有关。本调查的数据主要来源于基层医疗机构和药品批发、零售企业等基层医疗系统，ADR所涉及的药物多为抗菌药物、止咳化痰药、跌打损伤用药及通脉活络类中成药等常见疾病用药。另外，也与药房、医药企业在提供药品时的审核较医疗机构宽松，存在抗菌药物不合理使用等原因有关，这也增加了ADR的发生概率。

3.4 发生ADR患者的年龄与性别

434例发生ADR的患者中，除9例性别不详外，女性患者占59.45%，男性患者38.48%，女性患者所占比例高于男性患者，>20～40岁患者中这一现象尤为明显，可能与女性的感官系统较男性敏感，较易发现和关注ADR有关[5]。由表4可见，>20～40岁患者所占比例最高，这与《国家药品不良反应监测年度报告(2017年)》中老年人占比较大的结果不一致。究其原因，与本调查中的ADR报告来源于基层医疗系统，尤其是药店、医药企业有关。就人们日常生活经验而言，>20～40岁患者较易选择药店等基层医疗系统，而中老年人因自身疾病及年龄考虑，多选择于医疗机构尤其是中、大型医疗机构就诊。

3.5 发生ADR的给药途径

由表5可见，口服给药是基层医疗系统ADR报告中涉及最多的给药途径，共228例(占52.53%)；其次为静脉滴注，共98例(占22.58%)；再次为外用，共81例(占18.66%)。这与药品批发、零售企业和基层医疗机构是本次ADR报告的上报主体有关。基层医疗系统区别于大型医疗机构，其口服及外用药较多，因部分口服用药对胃肠道刺激性较大，容易造成胃肠道损害，ADR临床表现也多以皮肤及其附件的过敏反应为主，容易发现并上报；静脉滴注给药，药物直接进入血液循环，对机体的刺激较大，且静脉滴注一般是在医疗系统内进行，医护人员直接参与，能够及时发现ADR并上报[6]。

3.6 ADR累及器官和(或)系统及主要临床表现

由表6可见，ADR主要累及皮肤及其附件，临床主要表现为皮疹、瘙痒及红肿等；其次为胃肠道、中枢神经系统及周围神经系统，与《国家药品不良反应监测年度报告(2017年)》中的累及器官和或(系统)排序吻合[2]。皮肤及其附件损害难以预防，但皮肤是人体最大的器官，覆盖于体表，发生ADR时最易被发现，严重的ADR常常最早出现皮肤反应，用药过程中应密切观察，一旦发生应立即停药，并及时给予抗过敏等对症治疗[7]。胃肠道系统的不良反应经过停药或对症治疗后，症状多可消失或缓解。

3.7 严重的ADR

本调查中发现6例严重的ADR，涉及安罗替尼胶囊、索拉菲尼片等抗肿瘤药，利伐沙班片，注射用特利加亚素、注射用头孢硫等抗菌药物以及人血白蛋白注射液，且后3种均为静脉用药，与《国家药品不良反应监测年度报告(2017年)》化学药所致ADR中66.7%由注射剂引起，引起严重的ADR的药物主要为抗菌药物(32.9%)、肿瘤治疗用药(26%)基本相仿[2]。本调查中，ADR的上报主体为基层医院和零售药店，这也是严重的ADR较少的原因。《药品不良反应报告和监测管理办法》[8]中将ADR分为“一般”和“严重”2个级别，忽视了一些较重但又达不到严重程度的ADR。例如，某患者在静脉滴注氨溴索注射液时出时寒战、呼吸困难，予以停止输液、吸氧和抗过敏治疗后痊愈，该ADR因患者血压升高(200/96 mm Hg)而达不到过敏性休克的程度，被归为一般的ADR，但寒战、呼吸困难还是比较严重的症状，处理不好会有生命危险。因此，需要更细化的ADR严重程度评判标准，如参考李利军等的ADR严重度指数等[9]。

3.8 患者既往ADR史

434例ADR报告中，15.21%未提及患者既往ADR史，49.54%记载患者既往ADR史不详，35.25%显示患者无既往ADR史。该数据一方面提示患者是否有既往ADR史不能作为其是否会发生ADR的参考，另一方面也显示出基层医疗系统ADR报告信息缺失、质量不高。ADR监测是安全用药的重要环节，提高报告质量才能对ADR做出精准分析和评价。

3.9 ADR的治疗与转归

434例发生ADR的患者中，38.25%痊愈，57.83%好转。可见，如果及时发现并立即采取措施，绝大部分发生ADR的患者预后良好。

综上所述，ADR不可避免，且其发生可能与多种因素有关，如很多中成药的药品说明书中“不良反应”项为“尚不明确”[10]。但是，医务人员在进行药物治疗时能合理用药并密切关注，将会大大降低ADR的发生率[11]。药物监管部门应加强对基层医疗系统医务人员，包括之前容易被忽视的药品批发、零售企业相关工作人员的专业知识培训；上述相关人员也应通过各种渠道不断提升自身专业水平，通过开展药学服务、参与临床诊疗、药学监护，利用药学信息资料等，提高对ADR的掌握和了解程度，在发生ADR时能够及时上报，并及时、有效地采取应对措施和对症治疗，促使绝大部分ADR患者达到良好的预后效果[12]。同时，上报单位也要完善、配套相关规章制度，如与ADR相关的奖惩制度、制定上报流程，以提高ADR监测报告质量[13]。积极主动、正确地上报ADR，可促进合理用药水平的提升，并能节约卫生资源，减少不必要的医疗费用支出[14]。因此，ADR监测尤其是基层医疗系统ADR监测工作的有效落实，不仅可以通过监测发现安全信息，并通过安全评估后及时采取风险防控措施，成为保障人民群众安全用药的有效屏障，也将对推进国家药品安全监管工作发挥重要的作用。