药师实行网格化分区管理对减少抗菌药物不良反应的作用Δ

黄 磊，于 莉，沈 健，邱召娟

(南京中医药大学附属医院药学部，江苏 南京 210029)

抗菌药物是目前临床应用最为广泛的药品之一，也是药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)监测工作关注的重点。每年的国家ADR监测中心年度报告数据显示，抗感染药致ADR报告数量一直居首位。近年来，致ADR报告数量排序居前3位的抗感染药均为头孢菌素类、氟喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物，涉及的品种大多为左氧氟沙星、头孢曲松、头孢呋辛、阿奇霉素和头孢哌酮舒巴坦等[1-4]。在临床应用中如何通过科学的管理和干预减少抗菌药物致ADR的发生是值得研究的课题。本研究通过统计分析2014—2015年南京中医药大学附属医院(以下简称“我院”)抗菌药物致ADR的实际情况，从2016年开始，运用网格化分区管理方法对抗菌药物致ADR进行药师干预，从中探索减少抗菌药物致ADR的科学方法，为临床安全用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2014—2017年我院抗菌药物所致ADR，对引发ADR的抗菌药物品种、药物的用法与用量、临床表现、严重程度及处理措施等信息进行统计分析。

1.2 方法

1.2.1 网格设置：统计2014—2015年全院60个病区上报的因使用抗菌药物引起的ADR，从2016年起，将上述病区根据ADR的多少分为4个网格，由1名主任药师和3名副主任药师担任网格员，分别负责每个网格每个病区的ADR监测工作。

1.2.2 建立ADR信息平台：在医院信息系统中创建了单独的ADR信息平台，并与医师和护理工作站实现部分信息的实时共享，患者一入院即为其建立一份档案，医师或护士录入的年龄、性别及诊断等基本信息可即时上传至这份档案中，如果该患者曾有ADR史，尤其是抗菌药物致ADR史，则被纳入为重点监测对象，在药师工作站中做重点标记。如果有ADR发生，由护士通过信息平台进行上报，药师可即时收到该ADR信息。

1.2.3 药师干预：对网格内的抗菌药物致ADR进行动态监测，每月对上报的ADR进行统计分析，对ADR数量有增长趋势的药物品种和病区进行重点监控。并由网格药师对临床医师和护士进行培训，共同探讨并制订预防和处理ADR的措施，包括用药前仔细询问患者既往过敏史；须皮试的药物进行皮试；严格按照药品说明书使用抗菌药物(尤其是用法、用量、溶剂以及按《抗菌药物临床应用指导原则用药》(2015年版)[5]用药)；使用抗菌药物时，严格控制滴注速度(如左氧氟沙星注射液的滴注时间应不少于60 min)；用药过程中尤其是用药前30 min，严密观察和询问患者的反应，一旦有不适症状应立即停药并对症治疗等。

1.2.4 评价方法：统计网格化分区管理实行后2年(2016—2017年)全院抗菌药物致ADR的数量、临床表现及严重程度等信息，并与网格化分区管理实行前2年(2014—2015年)的数据进行比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料以例数和百分率表示，采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2014—2017年我院抗菌药物所占ADR例次数比较

2014—2017年各年抗菌药物所致ADR分别为431、512、311和214例次，2015年ADR例次数较2014年增加了18.8%；而2016年、2017年ADR例次数均明显减少，2016年较2015年减少了39.3%，2017年较2016年减少了31.2%；2016—2017年合计ADR例次数较2014—2015年减少了44.3%，见图1。

图1 2014—2017年我院抗菌药物所致ADR例次数比较Fig 1 Comparison of number of ADR cases of antibiotics in our hospital from 2014 to 2017

2.2 2014—2017年我院引发ADR例次数排序居前10位的抗菌药物

2014—2017年我院抗菌药物致ADR共1 468例次，其中绝大多数药品为注射剂，口服制剂所致ADR仅5例次，占0.34%。2014—2017年我院引发ADR例次数排序居前10位的抗菌药物见表1。由表1可见，各年氟喹诺酮类抗菌药物左氧氟沙星、莫西沙星所致ADR例次数均较多，其次为奥硝唑以及β-内酰胺类抗菌药物的头孢西丁、头孢呋辛、头孢唑林、头孢硫脒、哌拉西林他唑巴坦、头孢唑肟和头孢哌酮舒巴坦；与2014年比较，2015年除莫西沙星、奥硝唑外，其他抗菌药物引起的ADR例次数均有所增长，尤其是头孢唑林、头孢西丁和哌拉西林他唑巴坦，分别增长了82.8%、81.3%和62.5%；2016—2017年，上述抗菌药物引起的ADR较2014—2015年均有所减少，减少50%及以上的有奥硝唑、头孢唑肟、头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦和头孢硫脒，分别减少了64.1%、60.6%、60.0%、59.1%、57.1%和56.1%。

2.3 2014—2017年我院抗菌药物致ADR的严重程度比较

2014年、2015年我院抗菌药物致严重的ADR分别为7例次(占该年抗菌药物致ADR总例次数的1.6%)、5例次(占该年抗菌药物致ADR总例次数的1.0%)；2016年、2017年我院抗菌药物致严重的ADR分别为2例次(占该年抗菌药物致ADR总例次数的0.6%)、4例次(占该年抗菌药物致ADR总例次数的1.9%)；2016—2017年与2014—2015年抗菌药物致严重的ADR所占比例的差异无统计学意义(P>0.05)。2014年发生的7例次严重的ADR分别为注射用哌拉西林他唑巴坦、头孢硫脒、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟及头孢呋辛引起的过敏性休克各1例次，头孢唑肟、乳酸环丙沙星注射液引起的呼吸困难各1例次；2015年发生的5例次严重的ADR分别为注射用五水头孢唑林、头孢硫脒引起的过敏性休克，五水头孢唑林引起的抽搐，哌拉西林他唑巴坦引起的呼吸困难和头孢呋辛引起的晕厥，各1例次；2016年发生的2例次严重的ADR分别为注射用阿莫西林克拉维酸钾引起的过敏性休克和盐酸莫西沙星注射液引起的抽搐，各1例次；2017年发生的4例次严重的ADR分别为注射用头孢硫脒、五水头孢唑林引起的过敏性休克，头孢吡肟引起的呼吸困难和头孢呋辛引起的抽搐，各1例次。

表1 2014—2017年我院引发ADR例次数排序居前10位的抗菌药物Tab 1 Top 10 antibacterial drugs ranked by the number of ADR cases in our hospital from 2014 to 2017

2.4 2014—2017年我院抗菌药物所致ADR中儿童和老年患者分布情况比较

与2014年比较，2015年儿童(≤14岁)和老年人(≥65岁)这2类特殊人群发生ADR的例次数及其占总ADR例次数的比例均有所增长；而2016年、2017年上述2类人群发生ADR的例次数及其占总ADR例次数的比例均较2014年、2015年明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2014—2017年我院抗菌药物所致ADR中儿童和老年患者分布情况比较Tab 2 Comparison of distribution of children and elderly patients with ADR caused by antibiotics in our hospital from 2014 to 2017

注：与2014年比较，*P<0.05；与2015年比较，#P<0.05

Note：vs. 2014,*P<0.05; vs. 2015,#P<0.05

2.5 2014—2017年我院抗菌药物所致ADR的临床表现比较

2014—2017年我院抗菌药物所致ADR的临床表现以皮疹、瘙痒为最多见，其次为静脉炎，胸闷、心悸，恶心、呕吐，寒战、发热及头痛、眩晕等；2015年，上述ADR主要临床表现均较2014年明显增加，头痛、眩晕例次数增加了162.5%，恶心、呕吐例次数增加了37.8%，胸闷、心悸例次数增加了34.5%，寒战、发热和皮疹、瘙痒的例次数分别增加了23.1%和16.1%；而2016年、2017年上述ADR主要临床表现均明显减少，与2015年相比，2016年寒战、发热例次数减少了65.6%，恶心、呕吐例次数减少了60.8%，静脉炎例次数减少了51.2%，皮疹、瘙痒例次数减少了30.9%，头痛、眩晕和胸闷、心悸的例次数分别减少了23.8%和17.9%；2017年又较2016年明显减少，胸闷、心悸例次数减少了78.1%，头痛、眩晕例次数减少了56.3%，寒战、发热例次数减少了45.5%，静脉炎，皮疹、瘙痒和恶心、呕吐的例次数分别减少了27.5%、25.1%和20.0%；与2014—2015年比较，2016—2017年寒战、发热例次数减少了70.7%，恶心、呕吐例次数减少了59.1%，静脉炎例次数减少了57.4%，胸闷、心悸例次数减少了42.6%，皮疹、瘙痒和头痛、眩晕的例次数分别减少了35.1%和20.7%，见表3。

3 讨论

网格化管理是一种将管理对象进行单位划分，并以此作为责任单位工作载体和平台，实施扁平化、精细化、多元化和长效化服务管理的一种社会治理方式[6-7]。(1)首先，网格化管理是一种数字化管理模式，依托的是现代网络信息技术[8-10]。

表3 2014—2017年我院抗菌药物所致ADR的临床表现比较(例次)Tab 3 Comparison of clinical manifestations of ADR caused by antibiotics in our hospital from 2014 to 2017(case-times)

网格化管理在医药卫生工作中有着广泛的应用[11-13]。本研究中创建的ADR信息平台，药师通过医护工作站共享患者的基本信息，筛选出曾有ADR史尤其是抗菌药物致ADR史的高危人群以及儿童、老年人等特殊人群，提醒医护人员在用药时的注意事项，有效地降低了上述重点人群发生ADR的风险。与传统的药师介入ADR相比，药师实行网格化分区管理实现了由“被动”向“主动”的转变，由以前的“被动收集”变为现在的“主动发现”，使ADR的发现和处理的关口前移。与实行前2年比较，网格化分区管理实行后2年，过敏性休克等严重的ADR例次数明显减少，发生ADR患者中儿童、老年人所占比例也明显降低。(2)其次，网格化分区管理是一套精细、准确的综合管理系统[14-15]。针对实行前2年左氧氟沙星注射液引起ADR较多，尤其是引起静脉炎和皮疹较多且有增长趋势的情况，网格药师对重点病区进行干预，强调左氧氟沙星注射液滴注时间应不少于60 min的重要性，使该药致ADR例次数明显降低；实行前2年万古霉素所致ADR例次数也较多，大多也是由于用药时滴注速度过快引起，在药师的干预下，万古霉素致ADR例次数也明显降低。(3)最后，药师实行网格化分区管理有利于构建有效减少ADR的长效机制。与2014年比较，2015年抗菌药物致ADR例次数有增多趋势，在药师实行网格化分区管理后，抗菌药物致ADR例次数逐年降低，各种ADR临床表现也逐年减少，充分证明了药师实行高效的网格化分区管理的长期作用。