4 800张门诊中药饮片处方点评与分析Δ

王 坤，周 昕，杨 铭

(1.六安市中医院药剂科，安徽 六安 237001； 2.上海中医药大学附属龙华医院药剂科，上海 200032)

处方点评工作的开展是提高处方质量、促进临床合理用药和保障医疗安全的重要手段。通过定期处方点评，及时发现和干预临床不合理用药情况，对提高医院处方质量和用药水平将起到促进作用。上海中医药大学附属龙华医院(以下简称“我院”)是以中医治疗为主的医院，中药饮片的处方使用率达60%，因此，对中药饮片处方进行点评，对促进我院合理用药至关重要。现随机抽取我院部分门诊中药饮片处方进行点评，分析存在的不合理情况，以期完善处方点评机制，促进临床合理用药。

1 资料与方法

采用PA软件(登记号：2017SR012498)，随机筛选出2018年我院门诊中药饮片处方，每月400张，共4 800张，涉及4 612例患者。根据《医疗机构药事管理规定》[1]《处方管理办法》[2]《医院处方点评管理规范(试行)》[3]《医院中药饮片管理规范》[4]《中药处方格式及书写规范》[5]《上海市中药饮片炮制规范》(2008年版)[6]、《中华人民共和国药典：一部》(2015年版)[7]及我院《处方点评办法》，对抽取的中药饮片处方进行点评与分析。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 患者年龄、性别分布：4 612例患者中，女性患者2 813例(占61.0%)，男性患者1 799例(占39.0%)；年龄1～99岁，中位年龄57岁。由此可见，我院服用中药饮片的患者中以老年患者和女性患者居多，老年人和妊娠期、哺乳期妇女都是特殊人群，更需要关注其使用中药饮片的合理性。

2.1.2 处方科室分布：4 800张门诊中药饮片处方共涉及85个科室，肿瘤科处方数最多，见表1。目前，在肿瘤的治疗方面，中医药已成为不可忽视的力量。我院国医大师刘嘉湘通过50余年的临床实践证实，“扶正治癌”法在扶正补虚、改善症状、提高生活质量及延长生存期等方面具有明显优势，形成了独特的中医“扶正治癌”理论体系。我院肿瘤科以中医及中西医结合治疗恶性肿瘤为特色，是全国中医肿瘤专病医疗中心。

表1 门诊中药饮片处方数排序居前10位的科室Tab 1 Top 10 departments ranked by number of outpatient prescriptions for TCM decoction pieces

2.2 处方点评结果

4 800张门诊中药饮片处方中，不合理处方375张(占7.8%)；其中，不规范处方81张，占总不合理处方数的21.6%，占总处方数的1.7%；用药不适宜处方294张，占总不合理处方数的78.4%，占总处方数的6.1%；不合理处方存在的问题主要为临床诊断书写不全、重复用药及用法、用量不适宜等，见表2。用法、用量不适宜处方主要包括有毒中药超剂量处方和违反“十八反、十九畏”配伍用药处方：(1)有毒中药超剂量处方共78张，其中35张为肿瘤科处方，占44.9%。有毒中药超剂量使用情况见表3。(2)违反“十八反、十九畏”配伍用药处方共84张，见表4。

表2 不合理处方类型分布Tab 2 Distribution of irrational prescriptions

表3 有毒中药超剂量使用情况Tab 3 Overdose of toxic TCM

表4 违反“十八反、十九畏”配伍的处方Tab 4 Prescriptions with violation of Eighteen Evils, Nineteen Fears compatibility

3 讨论

3.1 临床诊断书写不全

根据《中药处方格式及书写规范》的要求，中药处方应写中医诊断，包括病名和证型。本次点评结果显示，临床诊断书写不全的处方均为中药处方未写中医诊断及证型或书写不全，共81张处方。查阅处方发现，未写中医诊断及证型或书写不全的处方多数是为患者开的膏方。膏方属于大方，具有成分多、食用时间长和不便于药味加减等不足之处，因此，进补膏方不仅应“辨病施补”，还要“因人而宜”，既要针对患者的主要问题，又要顾及全面[8]。只有在中医基础理论指导下，针对不同人群、不同临床证候表现，进行辨证论治、遣药组方，才能开具出辨证精确、配伍严谨的膏方[9]。

3.2 重复用药

本次点评中发现存在较明显的重复用药处方，共132张，同时开具了中药饮片处方和中成药处方，且两者全部或部分药味重复。例如，7张处方中开具的中药饮片白术、黄芪、牡蛎及天南星与中成药益气软坚颗粒的药味重复。天南星是有毒中药，其安全范围小，容易引起中毒[10]。因此，需要严格控制天南星的剂量，不仅要控制用药的总量，还要限制每次用药剂量，限制用药时间，防止药物在体内蓄积中毒。中药饮片与中成药的药味重复，增大了药物剂量，无疑给毒性药物的用量控制带来了难度，给患者用药带来了风险。

3.3 用法、用量不适宜

3.3.1 有毒中药超剂量使用：有毒中药超剂量处方共76张。有毒中药安全范围窄，常用量小，易中毒。例如，草乌、川乌因含有乌头碱类生物碱，长期大量使用可能对心脏、肝脏及肾脏有一定毒性[11]；龙葵中的龙葵素成分有较强的毒性，主要通过抑制胆碱酯酶活性而引起中毒，可导致胃肠肌肉痉挛等一系列中毒症状，严重者可能导致死亡[12]。有毒中药的使用需谨慎，合理的剂量是保证药效和避免毒性的重要环节。应根据患者的病情、年龄及体质等因素，严格掌握有毒中药的使用剂量；需长期用药时，必须防止药物蓄积中毒。

3.3.2 违反“十八反、十九畏”配伍用药：82张处方违反了“十八反、十九畏”配伍用药原则，主要为附子反半夏、瓜蒌、瓜蒌皮、天花粉及川贝母，草乌反半夏、瓜蒌及瓜蒌皮，川乌反半夏，半夏反草乌、川乌，甘草反海藻，人参畏五灵脂。存在“十八反、十九畏”配伍禁忌的药物同用，会增加毒性。有研究结果发现，乌头、半夏配伍合煎后，主要双酯型二萜生物碱显著增加，一方面可能是由于半夏中的物质与乌头碱结合成盐，增加了毒性成分的溶出，另一方面可能是生物碱盐的稳定性使毒性成分以盐的形式存在；附子、半夏配伍合煎液中毒性成分如次乌头碱、中乌头碱、乌头碱及去氧乌头碱等的含量明显增高[13-15]。贾先红[16]根据临床实践，发现甘草与海藻同用会出现腹痛、恶心及呕吐等胃肠道不适。尽管古方也有反药同用现象，如附子与半夏的配伍使用在《伤寒杂病论》《太平惠民和剂局方》及《千金方》等古籍中均有记载[17]。据统计，汉代张仲景所著《金匮要略》共收集方剂262首，其中含“十八反”反药组合的方剂有4首[18]；唐代孙思邈所著《备急千金要方》载有方剂5 300余首，其中含“十八反”反药组合的方剂有10首。但是，目前应采取慎重态度。一般而言，对于其中一些药物，若无充分根据和应用经验，仍须避免盲目配合应用，以降低临床用药风险。

3.4 中药与西药联合应用

本次处方点评，通过PA处方分析软件，可以看到患者同时开具的中药、西药处方。中药与西药科学、合理地配伍应用，能提高疗效，减少药品不良反应。但药理实验结果表明，部分中西药配伍应用可使疗效降低、不良反应增加。有些中药及其所含成分是肝药酶CYP、P糖蛋白等代谢酶的底物、抑制剂或诱导剂，中西药联合应用时，可改变单一用药时的治疗作用。例如，黄芪是中药处方中常用的一味药物，黄芪中的黄芪甲苷能抑制大鼠体内CYP1A2酶的活性[19-20]；黄芩中的多种黄酮成分可抑制CYP1A2酶的活性[21]。而CYP1A2是肝药酶CYP中重要的药物代谢酶，临床很多重要的治疗药物，如华法林、咖啡因及氯氮平等[22]，均通过其催化作用进行生物转化。当CYP1A2酶活性被抑制而导致上述药物在体内蓄积时，将出现溶血、惊厥及呼吸困难甚至死亡等一系列不良反应发生。因此，黄芪、黄芩等中药与经由CYP1A2酶代谢的药物联合应用时，应当谨慎。对于中西药联合应用的风险，已提醒临床医师关注，至于会影响到何种程度、存在多大的风险，尚无相关实验数据支持，还需进一步的实验研究。

4 结论

辨证施治是中医学特色的集中体现，是临床应用中药的根据。中医存在“同病异治”、“异病同治”的情况，要合理用药，必须辨证。这就要求医师在开具处方时应写清楚病名、证型，也要求药师在进行中药饮片处方点评时，要根据诊断中的病名和证型判断选药是否适宜。中药品种繁多，中药临床药师只有在掌握药物特性、功效、主治及适应疾病特点的基础上，才能判断处方是否做到对症用药。

我院中医特色鲜明，具有浓厚的中医传统和底蕴，纯中医药治疗率高，因此，做好中药处方点评工作，对提高我院整体的合理用药水平至关重要。目前，中药处方尤其是中药饮片处方的点评存在一定难度，可参考的文件有《中华人民共和国药典》、《中药处方格式及书写规范》，但是对于处方中用药是否符合辨证施治原则、药物配伍是否合理、特殊人群用药是否合理及超剂量用药如何判定(临床常出现处方用药量超过《中华人民共和国药典》规定的最大剂量)等问题，尚缺乏统一标准。如何做好中药处方点评，促进中药合理应用，还需进一步努力。