右美托咪定复合胸椎旁神经阻滞对患者胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果、呼吸功能及认知功能的影响Δ

黄润成，谢海辉，张 曙

(东莞市人民医院麻醉科，广东 东莞 523900)

胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)是将局部麻醉药从胸椎间孔中注入脊髓神经外侧的楔形空间，对胸部单侧或双侧产生交感神经阻滞，有效治疗疼痛。不同于胸段硬膜外技术，TPVB技术可避免对侧交感神经行切除术，使低血压最小化，更好地平稳血压[1]。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、抗交感神经和镇痛保护作用，临床上作为局部镇痛辅助药[2]。本研究探讨了右美托咪定复合TPVB对患者胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果、呼吸功能及认知功能的影响，为临床上合理使用麻醉方式提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年3月至2018年8月东莞市人民医院收治的拟行肺叶切除术的患者114例，其中男性66例，女性48例；年龄52～80岁，美国麻醉医师协会(American society of anesthe-siologists，ASA)分级Ⅱ级或Ⅲ级。纳入标准：术前简易精神状态检查量表(mini mental status examination，MMSE)评分≥24分。排除标准：合并严重心血管系统疾病者；慢性阻塞性肺疾病者；严重肝肾功能不全者；严重精神疾病者；穿刺部位有感染者；有服用镇静药、抗抑郁药及抗焦虑药既往史者；存在右美托咪定禁忌证者；有严重视力、听力障碍或其他妨碍随访情况的患者。本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者签署知情同意书。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组57例。对照组患者中，男性36例，女性21例；平均年龄(76.7±6.1)岁。观察组患者中，男性30例，女性27例；平均年龄(78.2±5.5)岁。两组患者基线资料的均衡性较高，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较Tab 1 Comparison of general data in between two groups

1.2 方法

观察组患者进行诱导插管后，给予盐酸右美托咪定注射液(规格：2 ml∶0.2 mg)，以0.8 μg/(kg·h)的速度静脉泵注10 min后,以0.3 μg/(kg·h)恒速持续泵注至手术结束的前30 min。对照组患者给予相同剂量的0.9%氯化钠注射液。两组患者进入手术室后常规监测心电图、有创血压、脉搏和氧饱和度等，建立静脉通路，行右颈内静脉穿刺置管术；均采用双腔支气管导管插管全身麻醉，经桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压；在Venue50型超声仪定位及引导下行TPVB，选择合适点进行阻滞并置管，确定注射器回抽无血和气体后注射0.375%罗哌卡因2 mg/kg，确定阻滞平面后，开始麻醉诱导；进行麻醉诱导，依次静脉注射咪达唑仑 0.05～0.1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg；在纤维支气管镜下，经口明视下行双腔支气管导管插管，确认无误后进行容量控制通气；通过恒速输注丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵维持术中麻醉；保证术中体温维持在36～37 ℃。

1.3 观察指标

(1)于术前1 d和术后7 d，由1名资深主治医师评估所有患者的MMSE评分，总分为30分，其主要内容包括时间定向力和地点定向力评分(共6分)、抽象评分(共2分)、注意力及计算力评分(共6分)、延迟记忆评分(共5分)、语言评分(共3分)、视觉空间评分(共5分)和命名评分(共3分)；手术前后MMSE评分差值≥2分则判定为术后认知功能障碍[3]。(2)于术后1、4、12及24 h评估疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，以0～10分表示，0分为完全无痛，10分为最痛，其中VAS≤4分认为镇痛效果良好，无需追加镇痛药。拔除气管导管后5、30及60 min评估Ramsay评分，以1～6分表示；1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为能听从指令，嗜睡，发音含糊；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为对呼叫反应迟钝；6分为深度睡眠状态或麻醉状态，呼唤无反应。(3)于麻醉前即刻(T0)、插管后(T1)、切皮后15 min(T2)及拔管后30 min(T3)时检测呼吸功能指标[动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)及吸入氧浓度(FiO2)]和血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、心率(HR)]水平，计算出氧合指数(OI)、肺泡动脉氧压差(PA-aO2)及呼吸指数(RI)。OI=PaO2/FiO2； PA-aO2=(760-47)× FiO2-PaCO2/0.8-PaO2；RI=PA-aO2/PaO2。

1.4 统计学方法

2 结果

观察组、对照组患者平均手术时间分别为(116.0±16.5)、(112.7±18.2) min，平均术中出血量分别为(283.5±68.9)、(272.4±74.7) ml，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.1 两组患者手术前后MMSE评分比较

术前1 d，观察组、对照组患者平均MMSE评分分别为(27.1±1.9)、(27.4±2.1)分，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，观察组、对照组患者平均MMSE评分分别为(26.3±1.5)、(24.2±1.4)分；两组患者的MMSE评分明显低于术前1 d，但观察组患者明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者围术期呼吸功能指标水平比较

T2—T3时，观察组患者的OI水平明显高于对照组；T2时，观察组患者的RI和PA-aO2水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期呼吸功能指标水平比较Tab 2 Comparison of respiratory function indexes between two groups during perioperative period

注：与T0时比较，*P<0.05

Note: vs.T0,*P<0.05

2.3 两组患者围术期血流动力学指标水平比较

T1—T3时，观察组患者的HR水平明显低于对照组；T1—T2时，观察组患者MAP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者围术期血流动力学指标水平比较Tab 3 Comparison of hemodynamic parameters between two groups during perioperative period

注：与T0时比较，*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note: vs.T0,*P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4 两组患者术后VAS评分、Ramsay评分比较

术后12 h，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他时间点两组患者VAS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；拔除气管导管后5、30及60 min，观察组患者的Ramsay评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后VAS评分、Ramsay评分比较分)Tab 4 Comparison of VAS and Ramsay scores between two groups

注：与术后1 h比较，*P<0.05；与术后5 min比较，#P<0.05

Note: vs. after surgery of 1 h,*P<0.05; vs. after surgery of 5 min,#P<0.05

3 讨论

开胸术由于其手术部位、创伤大等特点，术后应激反应明显，包括术后疼痛、呼吸衰竭及认知功能障碍。术后气道分泌物是肺不张和肺部感染的重要危险因素[4-5]。认知功能障碍患者可能有理解障碍，如无法正确理解积极咳嗽的指示，这可能导致分泌物滞留从而引起并发症，导致潜在的肺损害，而这在接受开胸手术的患者中尤其严重[6]。开胸手术可导致严重的术后疼痛[7]。术后疼痛也可能导致痰清除率和呼吸机容量降低[8]。胸腔引流管作为一种防止术后感染、促进伤口愈合的医疗器械，能明显增加患者术后疼痛感，直接影响术后最大疼痛评分[9]。研究结果表明，认知功能障碍是术后并发症的重要危险因素，与一般入院人群相比，认知功能障碍患者的术后并发症风险更高，且住院时间长，住院费用高[10-12]。然而，关于胸外科术后呼吸并发症(疼痛、呼吸功能障碍)及认知功能障碍等的特效治疗手段较少。

右美托咪定的基础镇静作用能使患者保持容易唤醒状态[13-14]；且其对呼吸功能的影响较小，使其成为许多重要手术(如清醒开颅术)中的一种替代镇静剂[15-16]。

本研究结果显示，术后7 d，两组患者的MMSE评分明显低于术前1 d，但观察组患者明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；提示右美托咪定能保护患者的神经，有效缓解患者术后认知功能障碍。T2—T3时，观察组患者的OI水平明显高于对照组；T2时，观察组患者的RI和PA-aO2水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；T1—T3时，观察组患者的HR水平明显低于对照组；T1—T2时，观察组患者MAP水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；提示右美托咪定能有效减轻患者拔管应激反应。术后12 h，观察组患者的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；而其他时间点两组患者VAS评分的差异均无统计学意义(P>0.05)；拔除气管导管后5、30及60 min，观察组患者的Ramsay评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；说明右美托咪定能有效抑制疼痛刺激的传输，具有较好的镇静、缓解焦虑的作用，可缓解患者在拔管时出现精神刺激进而发生的情绪躁动。

综上所述，右美托咪定复合TPVB能提高肺叶切除术后镇痛效果，对患者术后的呼吸功能及神经功能具有保护作用。但本研究仅从术后效果方面进行了统计分析，没有对产生该治疗效果的可能原因进行探讨，后续将对右美托咪定的疗效机制进行深入探讨和进一步验证。