医院病案管理中病案统计的价值与作用探究

钟晓英

德阳市人民医院 四川 德阳 618000

医院病案作为统计临床病症发生、诊断、救治等多个医疗过程的关键载体，可以完整、持续地反映患者的疾病类型、病情变化、诊治效果和就医情况等基本资料。近年来，随着医疗领域不断发展，互联网技术逐步优化和更迭，病案统计已成为医院病案管理中的重要组成部分，是建设医疗健康数据的基础内容，可促进提升患者的治疗体验[1]。

1 病案统计及管理的现状

1.1 存在病案信息孤岛

目前医院进行病案统计及管理的目标在于存储临床信息档案、分析医疗评价、留存医学法律凭证等，但其对病案的运用效率较低，易受工作惯性及技术方式的制约，在病案资料的归纳、共享及利用方面较为滞后，虽然不同医疗机构均存储了特定数量的病案资料，但因未实现信息的互联互通，从而导致单个数据体量过小，而机构数量较多的现象，促使病案统计及管理产生信息孤岛[2]。

1.2 病案统计及管理未适应大数据要求

随着信息化技术的发展和渗透，对于搭建覆盖大范围、多部门的病案信息共享中心、设立医院内部信息共享、对医疗健康数据进行有效采集、记录、分析的前提是基于统一的信息处理标准之上，要求差异化来源的病案数据单元需通过统一的编码机制，方可实现大数据技术的有效整合，继而将其形成一个有序的大数据。而以往常规的病案管理核心标准主要包括疾病编码(ICD-10)、手术编码(ICD-9-CM-3)，但这一标准主要基于纸媒途径，难以满足现阶段对于医疗健康大数据分析的需求。

1.3 未有效保护病案隐私及权利

患者复印及医务人员借阅是病案信息的常规外显形式，在这一模式下，确保借阅复印、登记等工作到位，即能满足基础的隐私及权利保护要求[3]。在当前的大数据环境下，促使病案信息的流传、利用及分享日趋便捷，但也加大了管理的不可控性和不确定性，若患者的个人资料、临床治疗，甚至基因等隐私信息被泄露，则会导致医院病案管理陷入严重危机，并会面临较大的法律风险。

2 病案统计及管理的发展策略

2.1 优化医院病案统计管理模式

在医疗改革的推动下，要求医院病案统计管理不能只限制于门诊数据及病案首页信息的采集和提炼上，而应当将各类信息进行针对性地统计、归纳及评估。在大数据技术下的病案统计管理核心在于数据仓库技术建立的医院数据中心，通过其对医疗过程中的所有信息进行采集、整合及存储。并且要求各个医院的数据中心实现互联互通，不同医院均还是一个数据中心节点，继而促进数据之间有效链接，继而为医疗大数据的构建打造良好基础[4]。当前的计算机技术、信息技术和ETL技术可支持这类病案统计管理形式的落实，同时HIS系统、PACS系统、LIS系统、财务系统、配药系统等信息化系统已逐步运用至临床实践中，在实现迅速有效检索的基础上还可满足其他统计需求，尽可能挖掘出病案统计的应用价值。

2.2 构建四级病案质量管控体系

传统的病案统计仅仅统计了诊断病案，而运用大数据技术后，常规的病案室已难以顺应职能的转变，为此应设立专门管理体系对病案信息进行科学统计，促进科室在医院体系内发挥出独立职能。同时鼓励不同科室的相关人员积极学习病案质量管理制度，掌握其管理重点，并在临床实践中严格依据标准和要求执行工作。在执行期间若存在异议则可通过病案管理委员会提议，将建议纳入至下一管理循环参考，但需以医院制度作为标准[5]。各临床科室组建相关的质控小组，将其纳入一级病案质控，主要负责科内病案不同环节质量的审查、出科病案的质量监督和管控。质控部门的质控专员则开展二级质控，主要负责病案各项环节的质量把控。病案室质控专员(资历丰富的主治以上医师)则实施三级质控，主要负责整个医院的终末归档病案质量管理。病案质量管理委员会则把握四级质控，根据病案多环节的质量管理流程予以针对性指导干预，并进行有效评估；定期进行病案质量检测，分析和审查规章制度的执行程度，同时及时对不同临床科室的病案质量工作实施考核，并予以持续指导。

2.3 提升相关人员专业素质

人员管理是影响病案统计及数据管理进程的重要影响因素。基于信息化时代背景下，对病案统计人员有着较为严格的要求，因此积极强化医院病案管理人员的综合素养，拓宽其知识框架是目前尤为迫切的目标，其将直接关系到病案信息的高效管理质量。为此，可定期开展多方位、多角度的综合性培训，以促进病案统计人员具备和岗位相匹配的工作能力，保障病案信息可以有效反映出临床中的有效信息[6]。

3 结束语

综上所述，随着病案统计及管理工作逐步推进，病案服务水平不断提高,对病案统计管理的模式和服务范围也提出了更高要求。为了充分发挥病案的信息价值，为医院决策层提供翔实、客观的情报分析，病案统计人员应借助多手段积极优化病案管理工作，有效反映医疗机构的治疗水平、管理水平，为医疗、教学、科研以及医疗仲裁、举证倒置等提供有效的参考证据。