先天性巨结肠患儿结肠回流灌洗的研究进展

2020-01-03彭先美

中国实用医药 2020年16期

彭先美

【摘要】先天性巨结肠（hirschsprung disease，HD）是小儿最常见的先天性肠道疾病，临床治疗方法主要是外科手术，结肠回流灌洗既是术前准备的必要措施，又是缓解症状的重要手段，目前广大护理同仁在临床实践中不断对结肠回流灌洗术进行探索、改进，对灌肠器材、方法、灌肠液等方面做了大量的研究，提高了灌肠效果及质量。

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.16.083

HD是小儿最常见的先天性肠道疾病，是一种严重威胁到患儿生活质量的先天性畸形疾病，其发病机制是结肠神经细胞的缺失导致肠道痉挛狭窄，近端肠管不同程度扩张，临床症状表现为便秘、腹胀、积便、发育不良并伴有炎症导致的呕吐腹泻。结肠回流灌洗既是术前准备的必要措施，又是缓解症状的重要手段，有着特殊的关键作用，为了提高灌肠的效果，确保肠道准备的质量，目前在临床实践中已不断对结肠回流灌洗术进行探索、改进，对灌肠器材、方法、灌肠液等方面做了大量的研究，现综述如下。

1灌肠工具的改良

1.1肛管的改良传统橡胶肛管，由于质地硬，弹性差，刺激性强，与组织相容性小，易损伤直肠黏膜，插入深度有限，已逐渐被改良的肛管替代。目前临床较常用的是硅胶肛管，其质地柔软，弹性好，柔韧性强，刺激性小，与组织相容性好;管道透明，易于观察粪便颜色、质量;肛管头端质地稍硬，易插入，不易反折;侧孔多，利于粪便排出。但对于长段型HD的患儿，建议选择特制加长、增加侧孔长度达到60cm，并且有显影线，可在X线下置管操作的新型硅胶肛管[1，2]，既能够满足插入深度的需要，又解决插管困難问题，灌洗彻底，很好解决长段型HD患儿插管困难、灌洗效果不好的难题。

曹耀戈等[3]报道将硅胶胃管应用于HD患儿结肠回流灌洗，不易损伤直肠黏膜，不易打折，有利于粪便排出，不容易被粪便堵管，本院也经常用胃管代替肛管进行结肠回流灌洗。尿管质地柔软、侧面多孔、刺激性小，不易损伤直肠黏膜，临床上新生儿结肠灌洗通常选择尿管代替肛管，但因尿管管径小，管端开口较小，对于大便干硬及长段型的HD患儿不太适用。

临床上不管使用何种材料肛管，首要条件是肛管必须顺利通过狭窄段，在临床实践中应根据HD不同类型及患儿年龄合理选择改良的肛管，尽量减少对患儿肠道黏膜的刺激，利于粪便排出，有效清洁肠道，降低肠出血、肠穿孔等并发症的发生，提高患儿舒适度，省时省力，提高灌肠效率和质量。

1.2密闭式灌肠装置的改良传统HD结肠回流灌洗，须两人操作，反复注入、抽出灌肠液，操作繁琐，费时费力，工作效率低，灌肠时间长，给患儿带来痛苦，开放性操作，经常发生粪水喷出污染床单、操作者和周围环境的窘况，为此做了大量的改进。

张红芳等[4]以及杨艳芳等[5]报道采用肛管、三通管（阀）、灌洗瓶（灌洗器）组合成封闭式的灌肠装置，挂于输液架上，按输液法利用密闭式装置进行连续结肠灌洗，将开放式操作变为密闭式，与传统手丁灌肠比较其共同的优点是：只要更换输液瓶，不用反复倒出液体，单人操作即可完成，便于固定肛管，省时省力，提高灌肠效率;利用三通阀出、入水量得到有效控制;用输液法滴入液体，压力均匀，流量均速，避免时大时小的冲击力对肠黏膜的刺激;操作时不需使用令患儿恐惧的大注射器，减少对患儿的心理刺激，患儿易接受;瓶装的灌洗液保温效果好，温度下降慢，可减少由于温差变化对患儿肠道造成的不适。

王乐等[6]报道结肠灌洗时用三通管接负压吸引装置能彻底吸出肠内粪液和灌肠液，有效清洁肠道，缩短灌肠时间，提高了工作效率，而且粪便流人封闭装置，灌肠液及粪便不易排到床上和周围环境，避免患儿、操作者、环境收到污染。利用负压吸引，必须严格控制吸引压力，密切观察出入量，如每次注入量过多或吸引负压过大，可使扩张的肠腔压力增加，容易损伤肠黏膜甚至引起肠穿孔。

本研究经过白行组合、改良了灌肠装置，采用成都兰润生物科技有限公司生产的带有温度显示卡的加盖的灌肠桶+经裁剪的等渗冲洗液中配置的三叉接管（三叉接管进水和排出两侧管道均有开关阀）+硅胶肛管+负压引流瓶组成密闭式灌肠装置进行结肠灌洗，肠道清洁效果好，堵管发生率低，灌肠时间短，操作简单，家属满意。

2灌肠体位

传统结肠回流灌洗患儿取左侧卧位或平卧位，双腿屈曲，略抬高臀部，传统的灌肠体位结肠、直肠处于同一平面，两者之间无压力差，导致灌肠液往往仅停留在直肠、乙状结肠下段，由于灌肠刺激，导致灌肠液未到达结肠上段患儿就开始排便，出现临床上边灌边流的现象，结肠内的大便未能软化，肠道清洁效果不满意。李柯等[7]报道，结肠回流灌洗时的理想体位是根据结肠生理解剖位置按“膝胸位-平卧位-右侧卧位”顺序改变体位并按摩腹部，有利于宿便的排出。灌洗开始时先取膝胸卧位，让结肠、乙状结肠、降结肠处于低位，直肠水平位置高于结肠，在重力作用下，灌肠液顺利到达近端结肠，接着顺应“膝胸位-平卧位-右侧卧位”顺序改变体位并按摩腹部，充分软化宿便，待患儿有便意取平卧位或截石位，有利于粪便排出。

3灌肠液

3.1灌肠液种类婴幼儿对电解质、酸碱的调节能力差，因此传统的灌肠液一般采用温生理盐水，不可用高渗盐水、温开水、肥皂水，因为高渗盐水易引起盐中毒，清水可引起低渗性水中毒，过多的肥皂水可引起碱中毒。HD患儿由于无神经节细胞段肠管持续性痉挛、狭窄，导致患儿长期处于不完全性低位肠梗阻状态，随着便秘加重，粪便积存过久后少数形成坚固粪石，为了有效溶解粪石，缩短灌肠时间，取得理想的灌肠效果，国内外护理同仁就HD灌肠液进行了研究，在单纯温生理盐水灌肠的基础上联合使用其他药物，取得良好的灌肠效果。临床上常用的灌肠液有以下几种。

3.1.150%硫酸镁联合开塞露开塞露其作用原理是通过软化粪便，润滑肠壁，刺激肠蠕动而促进排便，50%硫酸镁可增加肠腔内渗透压、刺激肠黏膜分泌并阻止水分吸收，导致肠道扩张，肠蠕动加强，排便加速，两者合用，肠道的粪石得到了充分的润滑和水化而容易排出。临床使用硫酸镁行肠道准备以口服为主，灌肠方面报道较少，且硫酸镁为盐类泻药，其不良反应为泻下作用较剧烈，可引起反射性盆腔充血和失水，幼儿、妊娠妇女、老年人、体弱应慎用或不用[8]。

3.1.2石蜡油临床上护士常在结肠灌洗结束后予液状石蜡油保留灌肠以软化肠道内积粪，促进肠蠕动，使大便易于排出。研究表明，被石蜡油溶解的粪石含有大量的毒素以及胆色素等有害代谢产物，会加重肠道对细菌和毒素的吸收[9]，引起患儿饱腹感、厌食，导致患儿体温升高，甚至引起患儿水、电解质紊乱。因此，溶解的粪石需及时排出才能减少毒素的吸收，所以不建议在结肠灌洗结束后予液状石蜡油长时间保留灌肠，韩丽鲜[10]提出生理盐水结肠灌洗之前2h给予液状石蜡保留灌肠，软化的粪便在肠内停留时间不长，减少患儿肠道对细菌毒素的吸收。

3.1.33：2：1混合液（蒸馏水：甘油：硫酸镁）陈蔚等[11]主张对于粪便干结患儿，自肛门注入3：2：1混合液（蒸馏水：甘油：硫酸镁）40-60ml保留灌肠，同时让患儿口服聚乙二醇电解质溶液250ml，4-6h后再予清洁洗肠。该法可通过增加局部渗透压，使水分保留在结肠腔内达到软化大便的作用，通过及时的灌洗，让溶解的粪石及时被排出，减少肠道对毒素的吸收。

据报道[12]硫酸镁、甘油、液状石蜡等药物抑制肠内水分吸收，导致患儿出现脱水的临床表现，表现为电解质紊乱，食欲下降，尿量减少、体温升高。上述症状不仅与脱水有关，也与大便中毒有关，在临床中为HD患儿应用上述灌肠液行肠道清洁时应重视对患儿食欲、尿量、体温、电解质、腹部情况、粪便性质的观察，警惕脱水、粪便中毒的发生。谢丽芳等[13]主张对HD有粪石的患儿在使用硫酸镁、甘油、液状石蜡软化、溶解粪石期间给予口服补液盐代茶降低脱水的发生率。

3.1.4生理鹽水+过氧化氢溶液刘文娟等[14]报道采用生理盐水+过氧化氢溶液保留灌肠用于HD肠道准备有助于粪石溶化，提高肠道准备效果。由于过氧化氢在短时间内产生大量气体，导致肠腔压力增高，对严重腹胀、肠壁菲薄的高危患儿，应先用其他灌肠方法排出粪便和积气，腹胀减轻，病情稳定后，再用过氧化氢混合液灌肠助粪石排出。对合并肠炎患儿不宜用过氧化氢混合液灌肠[15]。

3.1.5高渗磷酸盐 Diane等[16]报道用高渗磷酸盐67.5ml对2-12岁患儿灌肠，化解粪石效果好。几年来，磷酸钠盐肠道准备方法因其良好的清肠效果及耐受性已在临床广泛应用于成人肠道准备，主要以口服为主。唐斯文[17]报道口服磷酸钠盐清肠液用于小儿肠镜检查前肠道准备效果显著，用于巨结肠肠道准备未见相关报道。

3.1.6碳酸氢钠谢立新[18]报道用1.4%的碳酸氢钠保留灌肠30min后再回流灌肠比单纯回流灌肠更能加快粪石的排出，主要依据是小儿大便呈酸性，1.4%碳酸氢钠进入肠道后与酸性的粪石相遇，产生酸碱中和反应，可使粪石溶解分散成小颗粒状的大便，再经回流灌肠排出体外，有效提高灌肠效果。

3.1.7甲硝唑注射液彭霞等[19]采用甲硝唑注射液应用于HD保留灌肠，能够有效减轻肠黏膜的炎症反应，促进肠黏膜的修复，减轻腹胀，腹泻。林雪琴等[20]主张伴有小肠结肠炎时，在灌肠结束时，可用甲硝唑100ml加庆大霉索8万U保留灌肠。胡宝莉等[21]主张注射用水每100ml中加10%NaCI 6ml、5%的NaHCO，10ml、1.5ml的KCI、0.2%甲硝唑10ml和庆大霉素2万IU保留灌肠。灌肠液内因加入甲硝唑，可以有消杀灭肠道内的厌氧菌和革兰阴性杆菌，有效预防和治疗肠道炎症。

3.1.8中药汤中药煎液能够行气导滞和润肠益气，起到达润肠通之效。魏佳佳[22]报道采取中药组方：9g木香、10g厚朴、10g大黄、10g枳实、12g黄芪、10g火麻仁、9g肉苁蓉、9g熟地等药煎汁，每剂取煎液50ml，在用生理盐水灌肠后取中药煎剂保留灌肠，可增强肠道免疫力，调整肠内细菌微生态平衡，保护肠黏膜屏障，提高机体免疫力，降低并发症的发生[23，24]。报道厚朴具有调节胃肠功能，用于保留灌肠有效缓解腹胀、便秘症状。

3.2灌肠液量灌肠液总量临床上多年来按常规灌肠量100ml（kg·d）进行回流灌肠，常需增加灌肠量或延长灌肠时间以保证效果。杜长花等[25]报道为患儿使用生理盐水回流灌肠一次总量多达100000ml才能使灌出液体清亮。过多增加每次灌肠量有引起水电解质及血浆渗透压紊乱的风险。根据胡丽君等[26]报道按每次200ml/（kg·d）的灌肠量是安全有效的，而且缩短灌肠时间，灌肠效果好，术后并发症明显减少，患儿住院时间缩短，本院目前按每次200 ml/（kg·d）的灌肠量。

4讨论

目前临床护理上对HD患儿术前肠道准备的器材、体位、方法、灌肠液等已进行了大量的改进与探索，也取得了一定的成效，但仍达不到最满意的效果，临床实践中仍有很多问题待完善。如灌肠器材的改进，目前临床中使用的改良的灌肠器材均是白行设计或组合，无专用的HD小儿回流灌肠成套装置，给临床HD患儿回流灌肠带来不便;肠道准备的方法，目前HD患儿术前肠道准备均以肠道灌洗为主，缺乏适合小儿口服的肠道准备用药，单纯的灌洗需要较长的时间，灌洗+口服组合的HD肠道准备有待进一步探索;临床上对HD患儿肠道准备的研究主要集中在如何提高灌肠效果，而对于如何提高和改善患儿肠道功能的研究很少，肠道功能的有效改善可提高患儿机体免疫力、手术的耐受性，促进术后恢复;中医药治疗HD的临床疗效已得到肯定，随着中医医家对HD的深入研究，中医对本病的辨证及治疗也更为精细与准确，但对HD的中医护理缺乏相关报道，希望广大中医护理运用中国传统医学为HD患儿术前肠道准备提供更精准、有效的护理。

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