闭合复位经皮克氏针横行支撑固定与切开复位微型钢板内固定治疗第5掌骨颈骨折的疗效比较

明朝戈 ，明立功 ，王自方 ，明立山 ，王新德 ，孟维娜 ，李洋洋

（1.河南省滑县骨科医院 手外科，河南 滑县 456485；2.滑县新区医院 骨伤科，河南 滑县 456400）

掌骨颈骨折多发于青壮年，常为拳头击打硬物所致，主要见于体育活动、工作中碰撞损伤及打架斗殴伤，多是第5 掌骨颈骨折伴有掌骨头向掌侧移位，断端向背侧成角，故又称为“拳击手骨折”[1]，约占手部骨折20%[2]。临床上治疗不当，可引起手握力急剧下降，及小指的伸直活动受限，其治疗方法多种多样[3-9]。2012 年 1 月 -2017 年 2 月，我院采用闭合复位经皮克氏针横行支撑固定与微型钢板内固定治疗该类骨折42 例，并对术后疗效进行比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42 例，均为男性，年龄14～37 岁，平均20岁；左侧1 例，右侧41 例；受伤至手术时间0～4 d，平均2 d。受伤原因：拳击伤38 例，跌倒致伤2 例，车祸伤2 例。所有患者均为闭合性新鲜骨折，骨折端伴有明显成角、移位。22 例采用闭合复位经皮克氏针横行支撑内固定，称为微创克氏针组；20 例采用切开复位微型钢板内固定，称为微型钢板组。

1.2 手术方法

臂丛神经或肘管或尺管神经阻滞麻醉下，常规消毒铺巾，患肢外展于侧台上。微创克氏针组：手术在C 型臂透视下进行，术者一手握住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及环指，并将掌指关节屈曲至约90°，使掌指关节侧副韧带处于紧张状态，以示指中节指骨基底部握住掌骨头，沿中节指骨纵轴用力向背侧推顶，同时另一手拇指从背侧近端向掌侧按压，即可使骨折复位。此时，术者左手维持复位，右手用1.5 mm 克氏针由第5 掌骨近骨折端距骨折线10.0 mm 处水平穿入第4 掌骨干，并通过双侧骨皮质固定。用直径1.0～1.2 mm 克氏针，距骨折端2.0～3.0 mm 处平行于近折端的克氏针由第5 掌骨颈尺侧向第4 掌骨进行双皮质固定，然后再取相同的一枚克氏针，距第2 枚克氏针5.0 mm 左右同样进针，固定于第4 掌骨颈处，术后针尾留于皮外剪断，无需外固定，术后第1 天即可进行功能训练。

微型钢板组：手术切口取第5 掌骨背尺侧，依次切开皮肤、皮下，于小指伸肌腱尺侧进入，切开骨膜及部分关节囊，显露第5 掌骨远端，直视下复位后用一枚克氏针临时固定，于尺背侧选择合适的AO 微型钢板（L 型或T 型）固定。远近端各用两枚螺钉固定，注意不要穿过关节软骨进入关节，术后第3 天即开始功能训练。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，常规预防感染等治疗。患者患肢肿胀，在静滴七叶皂苷钠的同时配合口服中药汤剂，方用桃红四物汤加减，其中以术后口服四物汤补血和血，日一剂，分早晚两次口服，以活气行血、消肿镇痛为法。由当归、白芍、川芎、熟地组成，以补血而不滞血，和血而不伤血为特点，血虚者可用之以补血，血瘀者可用之以行血，为治疗血病通用之方，多用于血行不畅的疾病，故费伯雄曰“理血方以四物汤为主方，药虽四味而并治三阴”。给予局部中药红花酒涂擦，1 日2 次以促进肿胀消退。定期行患肢X 线检查，当X 线片出现连续性骨痂形成，骨折线模糊时，微创克氏针组中的克氏针可取出，而微型钢板组钢板需在术后6～12 个月取出。所有患者术后均在康复师指导下进行功能训练。

1.4 统计学处理

两组所得数据采用SPSS 19.0 软件进行统计学处理，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后两组均经平均17 个月（8～54 个月）随访，微型钢板组1 例发生内固定失效，术后40 d 重新更换克氏针内固定后愈合；1 例发生延迟愈合和术后功能障碍，待微型钢板取出后好转，未行特殊处理，余均达到骨性愈合。微创克氏针组1 例针尾处出现皮肤激惹症状，患者不适感明显，2 例均有1 处针孔炎性渗出，均于内固定取出后消失。骨折愈合时间为从手术开始至X 线显示骨折端有连续性骨痂通过，局部无压痛，无假关节活动。微创克氏针组在手术时间、治疗费用、住院时间，以及术后疗效方面均优于微创钢板组，P＜0.05，在骨折愈合时间方面无统计学意义，P＞0.05。根据术后手指关节功能TAM 评分标准评定：微创克氏针组，优13 例，良9 例，优良率100%；微型钢板组，优 7 例，良 9 例，可 4 例，优良率80%。

图1 术前正侧位X 线片

图2 术后正侧位X 线片

图3 术后功能

典型病例：患者1 男，30 岁，以拳击致右手疼痛、活动受限1 d 入院。X 线片示右手第5 掌骨颈骨折，骨折端成角移位。予闭合复位克氏针横行支撑固定术，术后X 线片示骨折对位对线好。术后4 周患手功能恢复（图1-3）。

患者2 男，17 岁，以拳击致右手疼痛、活动受限3 d 入院。X 线片示右手第5 掌骨颈骨折，骨折端成角移位。予切开复位微型钢板内固定术，术后X 线片示骨折对位对线好。术后16 周患手功能恢复（图4-8）。

图4 术前正侧位X 线片

图5、6 术后正侧位X 线片

图7、8 术后功能

3 讨论

第5 掌骨颈骨折的治疗同手部其他骨折治疗一样，其治疗原则是解剖复位，坚强固定，和早期功能训练，其目的是恢复良好的手功能。对于稳定的背侧成角小于30°的骨折，多采用石膏托外固定进行非手术治疗。而对于成角畸形严重、移位明显、粉碎的不稳定性骨折，临床上常采用手术治疗[2-9]。应用微型外固定支架治疗，因远端距掌指关节较近，手术可能会损伤掌指关节囊，造成手部活动受限[3]。劳杰等[4]采用AO 微型钢板对32 例进行治疗，术后14 例获得80°以上的掌指关节活动范围。而Manueddu 和Della[10]认为，掌骨颈骨折的骨折线位于掌指关节关节囊附着点附近，钢板固定必然破坏关节囊结构，并能引起肌腱和关节韧带的粘连而造成关节僵直。本组1 例术后40 d 出现内固定失效，这与未达到可靠的固定有关，重新采用克氏针支撑固定后愈合。另外，这种操作过程势必会引起骨折端血运障碍，有碍于骨折愈合，本组1 例发生延迟愈合，于术后8 个月才达到骨性愈合。切开复位创伤大，尤其是第5 掌骨颈骨折处，对术后功能恢复也会有一定的影响，这也是本组优良率低于微创克氏针组的原因之一。

由于创伤小、固定确切、经济花费低等优势，闭合复位克氏针内固定已成为临床上常用的方法。闭合复位克氏针固定包括顺行、逆行的髓内固定，横行支撑固定（以相邻的掌骨为支撑，起到类似内支架的横行支撑固定）等。逆行克氏针髓内固定其进针点在第5 掌骨颈尺背侧，这种操作往往需穿入关节，损伤关节软骨、关节囊或伸肌腱腱帽等软组织，易造成关节粘连，不利于掌指关节功能恢复[9]；顺行髓内针可避免上述弊端，其进针点位于远端骨折端的第5 掌骨基底部尺背侧，但仍存在固定不牢之虑，且有尺神经手背支损伤的可能，操作也较复杂[2]。采用闭合复位克氏针横行支撑固定，临床上可克服上述缺点，该方法与单臂外固定支架原理相似，将横行的克氏针穿插在第4 掌骨内，从而使第5 掌骨与正常的第4掌骨连接一体，起到支撑固定作用。另外通过手掌部韧带及关节囊的作用，使该固定更牢固，可有效防止骨折短缩、旋转及移位。

本组22 例采用此方法均获得了良好的效果，本术式优点：⑴手术操作简便，局麻下（肘管或尺管神经阻滞）即可进行，于门诊即可行内固定取出；⑵学习曲线短，手术时间短，通过本组可以看出，手术时间均在10～20 min 内，无需特殊的设备和技术，临床医生易于掌握；⑶固定确切，可早期进行功能训练，微创克氏针组术后无需外固定，术后即可活动，而顺行髓内针虽然术后外固定两周后才可进行训练，但却不影响术后功能良好的恢复；⑷对骨折端干扰小，不影响骨折端的血运，有利于骨折的愈合，同时也不会影响韧带、关节囊，术后恢复快；⑸治疗费用低，不留瘢痕，患者易接受，同时也避免了切开固定遗留瘢痕的弊端，有利于美观。而对于克氏针针尾外露引起的皮肤激惹，导致生活不便这一弊端有待进一步完善。另外术中X 线照射也是本方法的另一不足，这也是闭合复位固定中所特有的，如何降低X线的照射同样也需进一步改进。