肌腱“Z”形延长术治疗小儿晚期轻中型前臂缺血性肌挛缩致手指畸形

程贺云，巨积辉，赵强，李祥军，刘新益，胡淼，杜伟伟

（苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215104）

前臂缺血性肌挛缩是临床常见的一种损伤，是由于供血不足引起前臂肌肉变性、坏死，继而形成瘢痕、挛缩而影响肢体功能的病症[1-2]。小儿重型前臂缺血性肌挛缩早期由于局部肿胀严重、疼痛剧烈，影响末梢血运，易引起重视，早期行手术切开减压。而小儿轻中型前臂缺血性肌挛缩，往往是由于儿童前臂、肘部外伤致肱骨髁上骨折、尺桡骨骨折、肌肉损伤等采用石膏托制动，石膏托包扎过紧等因素引起，由于早期症状不严重，患儿不能及时表述，未得到重视，晚期逐渐出现典型的VolkmAnns 畸形，严重影响手部外形及功能。根据肌肉受累的层次，按津下健哉的分型分为：⑴轻型：病变局限于部分深层肌肉；⑵中型：深层肌肉完全变性并且累及部分浅层肌肉；⑶重型：深浅层肌肉完全变性[3]。我院自2010 年1 月-2015 年12 月，采用肌腱“Z”形延长术治疗小儿晚期轻中型前臂缺血性肌挛缩致手指畸形12 例，取得了满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 12 例，男 3 例，女 9 例；年龄 10～20 岁，平均15 岁。致伤原因：摔伤7 例，撞伤5 例。致伤部位：肘部损伤2 例，前臂近中段损伤10 例。均述当时有局部肿胀、疼痛史，10 例有骨折及石膏托制动史。病程5～12 年，平均8 年，第一次受伤均为小儿时期。伤后手指逐渐出现屈曲畸形，均因手指屈曲畸形来院就诊。入院查体：当腕关节及掌指关节伸直位时：1例示中环小指屈曲畸形，主被动伸直受限，中环小指较明显；11 例中环小指屈曲畸形，主被动伸直受限，中环指较明显。当腕关节及掌指关节极度屈曲位时，12 例指间关节均可主被动伸直。12 例屈指正常，屈肌肌力正常，与健侧前臂对比无明显屈肌萎缩，无皮肤挛缩，手部感觉正常，X 线片未见明显骨关节异常。临床诊断：中型前臂缺血性肌挛缩畸形4 例，轻型前臂缺血性肌挛缩畸形8 例。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢外展于手术台，上气压止血带，于前臂远端掌侧“S”形切开皮肤。暴露肌腱，术中保护好正中神经、尺神经、尺动脉、桡动脉，找出屈曲挛缩指体的深浅屈肌腱，先“Z”形切断指深屈肌腱（图1），检查指浅屈肌是否有挛缩（指深屈肌腱切断后近指间关节仍屈曲畸形，不能同时被动伸腕、伸指，说明指浅屈肌腱也有挛缩），如指浅屈肌有挛缩，再“Z”形切断指浅屈肌腱。先调节指浅屈肌腱断端的张力，以编织缝合法修复，然后调节指深屈肌腱断端张力，以编织缝合法修复（图2）。如指浅屈肌无挛缩，则直接调节指深屈肌腱断端张力，以编织缝合法修复指深屈肌腱，调节肌腱张力（肌腱修复后指体位于休息位，可被动同时伸腕、伸指）。以相同方法逐个延长指体屈肌腱，一般延长顺序为示中环小指，最后与健侧休息位对比，放开止血带，伤口止血，肌腱断端予医用生物膜包裹，缝合皮肤，伤口放置引流片，无菌敷料适当加压包扎。

图1 术中“Z”形切断屈肌腱

图2 肌腱编织缝合后延长2.0 cm

1.3 术后处理

术后腕关节、手指支具制动于屈曲位（按屈肌腱修复术后制动），常规对症治疗，定期换药，术后第2天拔除引流片，检查是否有伤口内瘀血，如有瘀血需拆除部分缝线，挤出瘀血，术后12 d 拆线。术后第2天开始在医师和家长指导下早中晚各做三次手指的主动伸直、被动屈曲功能训练，如患儿不配合则不予功能训练，只予外固定。术后6 周去除外固定，在医师指导下患指开始主动屈曲、主被动伸直功能训练。

2 结果

本组患儿伤口均Ⅰ期甲级愈合，无伤口感染。术后12 例获随访10～36 个月，平均24 个月，肌腱均Ⅰ期愈合，无肌腱再次断裂，无明显肌腱粘连。12 例均无明显屈曲畸形，手指主被动伸直受限小于20°，屈伸肌力5 级，患者及其家属对手部功能外形恢复满意，按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行疗效评估[4]：优10 例，良2 例，优良率100%。

典型病例：患儿 女，14 岁，主因右前臂外伤后中环小指屈曲畸形10 年余入院。入院前10 年余右前臂摔伤致骨折，予石膏托制动，伤后局部肿胀、疼痛，骨折愈合后逐渐出现右中环小指屈曲挛缩畸形，主被动伸直受限，未予特殊处理，指体屈曲挛缩畸形逐渐加重。于我院行右中环小指屈肌腱延长术，术中先“Z”形切断右中环小指指深屈肌腱，发现右中环小指指浅屈肌及腕屈肌无明显挛缩，予延长中环指指深屈肌腱3.0 cm，延长小指指深屈肌腱1.0 cm。术后按常规制动及指导其行功能康复训练。术后随访1年，右中环小指屈曲挛缩畸形及主被动伸直受限恢复满意（图 3-9）。

3 讨论

3.1 前臂缺血性肌挛缩晚期的诊断和治疗

小儿前臂缺血性肌挛缩分为早期和晚期，早期一般指12 h 以内，早期重型症状明显，容易诊断，而早期轻中型由于症状不明显，不容易诊断，所以小儿前臂缺血性肌挛缩早期的轻中型容易漏诊。晚期指已形成缺血性挛缩的典型屈指畸形，主被动伸指受限，也有学者把晚期分为挛缩期（受伤12 h～6 个月）及畸形固定期（受伤后6 个月以上）。挛缩期由于肌肉挛缩仍在进行，即使手术，术后仍可再次出现挛缩，所以待畸形固定期后手术效果更好。大量报道证明，早期手术治疗术后功能恢复明显优于晚期手术治疗[5-9]，故早期预防、早期治疗尤为重要[10-11]。晚期根据肌肉挛缩的程度、范围，以及手内在肌挛缩的情况制定合适的手术方案[12-13]。轻、中型常用松解术、肌腱延长术、屈肌起点滑移术[13-16]，均获得了满意的疗效。松解术主要是针对神经粘连及卡压的患者。屈肌起点滑移术是指屈肌的止点同时下移，而每个手指挛缩的程度不一致，术后每个手指功能恢复的效果亦不同。肌腱延长术是游离肌腱移植或浅屈肌腱断端与深屈肌腱断端错位缝合，临床疗效满意，但肌腱移植往往需要大量肌腱，可供供区较少，深浅屈肌腱错位缝合术后屈指只受一块肌肉同时控制，远近指间关节不能分开屈曲。重型常采用肌腱移位术[16]，术后屈指力量弱，功能恢复欠佳，需牺牲其他功能，且手术难度较大。我们针对晚期轻中型缺血性肌挛缩畸形，根据受累的每块肌肉及受累程度，分别采用屈肌腱“Z”形延长术，针对性更强，且不需要提供其他肌腱移植，术后远近指间关节仍然分别由深浅屈肌控制，故值得推广[17]。

图3、4 术前右手中环小指屈曲挛缩畸形

图5 术中肌腱延长

图6 肌腱延长后医用生物膜包裹

图7-9 术后1 年右手屈曲畸形改善明显，屈曲功能正常

3.2 肌腱“Z”形延长术的优缺点

我们发现患儿轻中型前臂缺血性肌挛缩指深浅屈肌肌力正常，主要表现为肌肉挛缩，故予深浅屈肌腱同时“Z”形延长术。优点：前臂远端掌侧“S”形切口可充分暴露1-5 指指屈肌腱，术中可进一步检查指浅屈肌是否有挛缩；可逐个手指延长深浅屈肌腱，肌腱可延长的长度大，调节方便，针对性强；手术操作简单、方便；术后指深浅屈肌均保存，术后屈指力量恢复好，功能外形恢复满意。缺点是只适用于轻中型前臂缺血性肌挛缩，且要求指深屈肌肌力正常者。

3.3 肌腱延长术的注意事项

⑴早期未切开减压，出现VolkmAnns 肌挛缩畸形需观察6～12 个月；⑵术前检查确定指深浅屈肌的肌力正常；⑶术中调节肌腱张力适中；⑷术中多根肌腱同时延长时相邻肌腱延长部位尽量不在同一平面，相互错开；⑸术中酌情应用医用生物膜包裹；⑹术中伤口彻底止血；⑺术中注意保护正中神经及尺神经；⑻术后及时指导功能康复训练，3 个月后鼓励患儿多使用患肢。