小型腓浅动脉穿支皮瓣在手指软组织缺损中的应用

李建杭 ，王洪刚 ，赵军 ，陈海生 ，曾昕明 ，王鹏程

（1.东莞市人民医院 手足显微外科，广东 东莞 523000；2.中山大学附属第一医院 显微创伤手外科，广东 广州 510080）

手指皮肤软组织缺损或坏死是临床较常见损伤[1]，尤其中末节指腹最多见，由于手指皮肤软组织较小，损伤易造成指骨骨折及皮肤软组织缺损或缺血坏死，清创后遗留肌腱、骨外露等，往往需行皮瓣Ⅰ期修复手术[2]。邻指带蒂皮瓣需要择期断蒂，影响手指外观；传统游离皮瓣修复存在牺牲主要血管、且皮瓣臃肿等缺点。2016 年10 月-2018 年12 月，我们应用小型游离腓浅动脉穿支皮瓣修复手指皮肤软组织缺损8 例（原为9 例，1 例因脂肪组织肥厚，术中寻找血管蒂失败，改行其他术式），取得较好满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 8 例，男 7 例，女 1 例；年龄 22～38 岁，平均27 岁。缺损原因：机器挤轧伤4 例，门挤压伤1例，重物压砸伤2 例，热压伤1 例；皮肤软组织缺损：拇指 2 例，示指 3 例，中指 2 例，环指 1 例。其中急诊修复4 例，皮肤撕脱再植术后坏死择期修复4 例，均采用小型游离腓浅动脉穿支皮瓣修复。缺损面积：1.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。

1.2 手术方法

受区准备：对于受伤后时间短而且创面相对清洁的新鲜伤口，予以清创扩创，Ⅰ期修复；对于创面污染严重，软组织挫伤严重，清创后换药或负压引流治疗，待创面肉芽组织改善后择期行皮瓣修复；对于热压伤或软组织撕脱挫伤严重先予以清创回植或再植，待术后坏死边界清晰后予以清创扩创，游离皮瓣修复。手术采取局部浸润麻醉，患者取平卧位，受区手指先予以清创适当扩创，本组创面：0.6 cm×1.0 cm～2.0 cm×3.5 cm，受区指神经解剖至近端后进行标记备用。

皮瓣设计及切取移植：取患指同侧小腿为供区，术前使用超声多普勒血流探测仪（型号：YJZ-204C）定位[3]。首先扪及腓骨小头前缘为A 点，外踝尖为B 点，AB 连线为皮瓣轴线，取连线中点为C 点，上下8.0 cm，前后5.0 cm，形成一个椭圆形范围，使用多普勒超声在该范围内探查，至少2～3 个皮支穿支点并标记，取高V-PS（血管收缩气血流峰值）最高值为P 点，然后根据创面大小，以P 点为中心设计皮瓣，皮瓣长轴以AB 轴线一致。术中切开皮瓣前缘，于深筋膜浅层小心分离找出腓浅动脉皮支，沿小腿前外侧肌间隙向上游离腓浅动脉主干及其伴行神经腓浅神经，确认皮支后无损伤，采取前后“会师”方法游离皮瓣，根据受区血管长度及管径，游离切取腓浅动脉及伴行静脉，注意保留皮瓣皮下小静脉以备作回流吻合。根据术中腓浅神经走行情况，切取其皮支或部分主干神经束，携带在皮瓣内以供接合受区神经[4-7]。

完全游离皮瓣及血管神经蒂部后，松开止血带观察皮瓣血运及边缘渗血情况，确认皮瓣血供稳定，断蒂并移植至受区，与受区动、静脉吻合，视情况可吻合1～2 条皮下静脉，其中7 例皮瓣携带部分腓浅神经束移植。本组皮瓣供区均直接拉拢缝合。

2 结果

平均随访时间为5.6 个月。皮瓣外观良好，质地柔软，其中5 例携带神经移植，感觉恢复良好；且足背供区感觉无明显减退，供区瘢痕小，术后美观；两点辨别觉为9～12 mm，术后活动功能恢复良好。

典型病例：患者1 男，38 岁，乙炔高温注入烧伤环指指背皮肤软组织坏死，范围约1.0 cm×1.2 cm，清创换药，抗感染治疗5 d 左右，坏死边界清晰后择期清创扩创，术中见深筋膜层满布黑色乙炔残留物，扩创后皮肤软组织缺损面积约1.2 cm×1.5 cm，切取腓浅动脉穿支皮瓣移植修复，腓浅动脉穿支与环指桡侧指动脉端侧吻合，伴行静脉与指背静脉两组端端吻合，本例无携带腓浅神经移植。术后1 周余皮瓣成活，外观效果良好，供区直接缝合，愈合良好，皮瓣成活后4 个月进行局部整形修薄术（图1-4）。

图1 术前创面

图2 皮瓣切取

图3 修复术后

图4 供区术后

患者2 男，36 岁，机器挤轧致左拇指、示指毁损伤，示指于第2 掌骨远端行截骨残端修整，拇指末节缺损，指骨粗隆少许磨损，缺损创面约1.0 cm×1.2 cm，伤口清创后，直接Ⅰ期切取腓浅动脉穿支皮瓣移植修复，腓浅动脉穿支与环指绕城指动脉端侧吻合，伴行静脉一组及皮瓣皮下静脉一组与指背静脉两组进行端端吻合，术后1 周余皮瓣基本成活，边缘浅层皮肤坏死，换药后愈合，外观效果良好，供区直接缝合，愈合良好，皮瓣无Ⅱ期整形（图5-8）。

图5、6 皮瓣切取及术后

图7、8 皮瓣修复及术后随访

3 讨论

3.1 手指皮肤软组织缺损的皮瓣修复

手指皮肤软组织缺损或坏死是临床较常见损伤，尤其中末节指腹最多见。临床常用邻指皮瓣、指背筋膜瓣、指动脉皮瓣、掌背动脉岛状皮瓣或腹部带蒂皮瓣等修复，其具有组织结构相近、颜色厚度适中、就近取材、手术简便等优点。但最大缺点就是增加手部瘢痕，影响外观，甚至瘢痕挛缩引起轻度功能障碍，如指动脉皮瓣需要牺牲一侧指动脉为代价，另外腹部皮瓣等感觉恢复差，制动时间长达3～4 周，需Ⅱ期断蒂及Ⅲ期皮瓣整形[8-9]。采用传统游离皮瓣可避免上述各种皮瓣部分不足，但仍需考虑血管吻合口径及术后皮瓣臃肿问题。自Koshima 等首先报道穿支皮瓣在临床应用的成功病例，因其不损伤血管主干、供区隐蔽、可携带伴行神经等优点，我国学者近年来对全身各处穿支皮瓣的报道越来越多，其中利用小腿内外侧穿支血管修复创面的病例更不少，亦常见报道应用游离小腿外侧腓动脉及腓浅动脉穿支皮瓣修复手部大面积缺损，获得良好效果，因此采取同样方法，通过准确的穿支定位及切取中小型穿支皮瓣，以及携带皮神经，成为修复手指软组织一种更理想的手术方法。

3.2 腓浅动脉穿支皮瓣的解剖学特点

腓浅动脉起自胫前动脉上段，于腓骨头下约5.0 cm 发出，出现率约 87.5%（35/40），起始部外径为（1.2±0.3）mm，干长（5.6±1.8）cm，下行 5.0～6.0 cm 后分成两支。深支走行于趾长伸肌与腓骨短肌之间的肌间隙内（前外间隙），沿途发出3～5 支肌支。浅支与腓浅下外侧动脉及腓动脉终末穿支吻合共同构成几乎不减少口径的血管链，节段性营养腓浅神经。腓浅动脉穿支多出现于小腿前外侧上、中区，与周围各穿支形成广泛吻合，这是该穿支皮瓣扩大切取或逆行带蒂转移的解剖学基础。若带上腓浅动脉主干为血管延长蒂最长可达10.0 cm 以上[7-12]。

3.3 术中注意事项及手术要点

⑴术前使用多普勒在小腿外侧皮瓣轴线上下反复仔细探查皮肤穿出点位置并做好标记，减少术中盲目性。⑵术中切开前缘时，根据术前穿支定位仔细探查穿支位置，明确选择较粗穿支，并根据穿支位置适当调整皮瓣方位及大小，采用“会师”法切取游离皮瓣。注意区分皮瓣供血动脉与伴行静脉，做好标记，以免术中吻合错误，影响皮瓣成活。⑶如需切取较大皮瓣，尽可能将较多穿支保留在皮瓣内以备吻合，注意保护以防深筋膜层撕脱；如伴行静脉较小，游离后无法与受区静脉吻合，可保留皮下静脉1～2条吻合。⑷如需携带神经供受区接合，可根据神经走行及供区神经情况适当切取全束或部分神经束进行接合。⑸皮瓣外观臃肿可在显微镜下修剪筋膜去除部分脂肪组织。